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（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。 （二）心排血量骤降：休克、严重心律失常 （三）心肌需氧量猛增 病 理 冠脉病变：粥样硬化，血栓形成 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿 病理生理 左心室收缩、舒张功能障碍 心力衰竭Killip分级 I级无心衰II级有左心衰 III级急性肺水肿IV级心原性休克 症 状 胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。 全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。 胃肠道症状 心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。 低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20% 心力衰竭：32-48%，急性左心衰 体 征 心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等 血压：降低 其他 实验室及其他检查 一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围 二、心电向量图 三、放射性核素检查 四、超声心动图 实验室及其他检查（2） 六、血液检查 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ，SR　 心肌酶显著升高，动态演变 血Troponin T, Troponin I, 血尿肌红蛋白升高。 诊断 典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。 疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影 确诊后应分为 ST段抬高型心梗无ST段抬高型心梗 鉴别诊断 不稳定性心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层分离 并发症 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% 心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 治 疗 原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 解除疼痛 吗啡 度冷丁 可待因 罂粟碱 硝酸盐 再灌注治疗 （一）溶栓：应用纤溶酶激活剂 原理： 纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA 适应症：胸痛半小时以上，12~24小时以内，ST抬高0.1mv以上。 （二）PTCA 直接PTCA（+）支架。特别适合于伴心原性休克。 （三）冠脉搭桥手术 抗心律失常 室早、室速：利多卡因 室颤：除颤 缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。 快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律 控制休克 补充血容量 升压药 血管扩张剂 其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏 及时再灌注治疗 治疗心力衰竭 强心、利尿、扩血管 24小时内慎用洋地黄 ，右室梗塞慎用利尿剂 其他 阿司匹林 β-阻滞剂 转换酶抑制剂（ACEI） 肝素抗凝 康复治疗 其它并发症的处理 右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用ACEI、 β-阻滞剂等降血压的药物。 急性心梗的常规治疗 监护,休息,镇静,镇痛。 阿司匹林 ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗 肝素或低分子量肝素抗凝 β-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 他汀类降脂药 硝酸盐 防治各种并发症 心梗后的ABC治疗方案 A. Aspirin 及 ACEI B. β-blocker ： β-阻滞剂 C. Cholesterol lowering drugs（ 降脂治疗） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。 与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。 主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。 分型 隐匿型 无症状，诊断应特别慎重 心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型 心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型 心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重 猝死型 原发性心脏骤停 急性冠脉综合征(ACS) 包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。 急性冠脉综合征(ACS) 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。 心绞痛 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。 发病机理 心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加：常用指标：心率×收缩压 病理解剖和病理生理 至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能