医疗保健机构新生儿死亡果调查表.docVIP

附件1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序）□□□ 102省市（地）县（市、区）103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级（2）市（地）．母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数次次 302 既往早产次数次 303 本次分娩孕周周天304 既往分娩出生缺陷儿 （1）（2） 305 本次妊娠次次次期有并发症（1）（2）请描述疾病名称检查治疗转诊分娩地点）请描述并发症疾病名称 辅助检查 治疗转 诊4．新生儿出生情况 401 出生时间年 月 日 时 分 402 性别（1）男 （2）女 403 出生体重克 404 胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎以上 405 阿氏（Apgar）评分’分’分 406 羊水污染 （1）有， I0II0III0（2）无 407 新生儿窒息复苏 （1）（2） 408 复苏人员 （1）产科医生（2）儿科医生 （3）助产士/护士（4）麻醉师 409 辐射抢救台 （1）使用（2）未使用 410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）时间 措施 ~1分钟 ~2分钟 ~3分钟 ~4分钟 ~5分钟 ~10分钟 ~15分钟 ~20分钟 給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5．新生儿喂养与护理 501 是否开始喂养 （1）是（2）否 502 喂养方式 （1）母乳喂养（2）混合喂养（3）人工喂养（4）其他503 保暖方式 （1）暖箱（2）电暖器（3）辐射台 （4）空调（5）其他504 新生儿访视 （1）有（2）无 6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 ) 601 本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出） 医院，诊断医院，诊断医院，诊断602 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。 症状/体征 及发现时日龄 用药名称 及方法 其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）7． 本次入院 701 入院时间年月日分702 入院时日龄 _______天______小时 703 入院诊断8． 本次入院后治疗和抢救过程 801 请描述主要治疗和抢救过程 9．新生儿死亡情况 死亡时间年月 日分 902 死亡时日龄 ______天_______小时 903 死亡地点 （1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_________ 904 死亡诊断 905 是否放弃治疗 （1）是，原因： ①病情危重 ②经济原因 ③担心不良预后 ④其他（2）否 906 是否做尸体解剖检查 （1）是，报告结果（2）否 907 是否进行院内死亡病历讨论 （1）是 （2）否 908 病历号 （1）新生儿病历（2）母亲病历《医疗保健机构新生儿死亡调查表》 填表说明 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况 301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。 302既往早产次数：不包括本次。 303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。 304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。 306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。 307妊娠并发症/合并症的主要处理过程： 辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等； 治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。 311助产人员:可以多选。 312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。 313分娩并发症的主要处理过程： 辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等； 药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。 4．新生儿出生时情况 405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。 406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io 408复苏人员：可以多选。 5．新生儿喂养与护理 504