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医院评审基本知识 1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。 2、认真执行医疗质量和医疗安全的14项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、等。 3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床用血审批制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、转院检查与治疗审批程序、围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。 4、应当熟知的法律法规： 《执业医师法》1999.5.1 《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5 《医疗事故处理条例》2002.9.1 《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9 《医疗废物管理条例》2003.6.16 《传染病防治》2004.12.1 《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9 《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1 《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1 《医院感染管理办法》2006.9.1、 《处方管理办法》2007.5.1 《医师定期考核管理办法》2007.5.1 《护士条例》2007.5.12 5、12项一票否决提醒条款： ⑴《医疗机构执业许可证》无效的；⑵使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；⑶执业的医师或护士未注册的；⑷执业医师或护士超范围执业的；⑸超出诊疗科目执业的；⑹对外出租、承包科室的；⑺发布虚假、违法广告的；⑻发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；⑼血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；⑽抽查的病历中发现不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员职业的；⑾发生遗弃病人事件的；⑿由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。 6、12项倒扣分提醒条款： ⑴向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分；⑵实行开单提成的，倒扣20分；⑶设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；⑷发生传染病漏报、瞒报、迟到或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分；⑸无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；⑹违反规定新药临床试验的，倒扣20分；⑺麻醉、精神药品管理不规范，对存在的问题及隐患纠正不及时的，倒扣5分；⑻丢失病案的，倒扣5分；⑼使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；⑽擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；⑾利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分；⑿医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。 7、医疗质量关键环节常包括：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等；重点部门和重要岗位常包括：急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等，主要针对院感高发区管理。 8、医疗质量管理和综合目标、安全管理责任追究制度的主要精神是：医院和科室对发生的医疗缺陷、争议、目标任务完成情况，进行原因分析、确定性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。 9、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导主要包括：诊断名称、扼要的主要诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。 10、常用法律法规基本常识： ⑴《执业医师法》规定：医师分执业医师、执业助理医师，划分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。 ⑵《执业医师法》的基本内容：A、加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康；B、建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度；C、制定了执业规则；D、建立了考核和培训机制；E、对执业医师作出了法律责任的规定。 ⑶《医师定期考核管理办法》规定：每2年一个考核周期；考核程序分为：一般程序、简宜程序；符合简宜程序的医师：①5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；②12年以上执业经历，考核周期无不良行为记录；③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 ⑷《医师定期考核管理办法》规定：国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；考核不合格医师卫生行政部门可采取：A、暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；B、暂停执业活动期满，再次考核；考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升、对再次考