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二级医院评审
临床科室必备资料目录
一、依法执业管理
1.医疗卫生法律法规【医院下发】
※2.医务人员档案资料【医务人员资料证书复印件:存医务科】※
※3.科室人员排班表存档 :2013年的排班表(无执业医师资格者不能单独排班)※
4.临床诊疗指南:【统一购买,下发各科室】
5.临床技术操作规范 :【统一购买,下发各科室]】
二、医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》【医院下发】
※2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等) :【《规章制度和岗位职责汇编》 医院下发】科室每月自查记录存在问题,整改措施。※
※3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料※
※4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进检查资料。如:
(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等
(2)医务科下发的各项政府文件如“2013年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等※
※ 5.药物不良反应登记本及相关制度※
三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1.科室各级人员岗位职责、工作制度:【《规章制度和岗位职责汇编》医院下发】;※科室质控小组人员名单【自建】。※
※2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范【科室建】※
※3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)※
4. 医疗技术分级管理制度等【医院下发】
四、医疗安全管理
1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编【医院下发】
2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程【包括医务科、护理部等科室下发的预案】
※3.科室医疗安全管理制度:如
1)、危急值报告制度及危急值记录本
2)、急危重症应急预案及流程【(医院下发)科室记录】
3)、医疗技术分级管理制度及相关文件【医院下发】
4)、手术分级管理制度及相关文件【医院下发】
5)、抗菌药物分级管理相关文件【医院下发】
3)、科室医疗知情同意制度【实施记录】
4.医疗安全管理小组活动记录本
5.医疗差错、事故登记本
6.医疗投诉登记本
7.医疗安全教育记录本
8.科室消防安全制度及培训记录本
9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科室2013年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五、医院感染管理
1.医院感染管理规范【医院下发】
※2.科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录※
※3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录※
4.抗菌药物合理使用相关文件【(制度、药物及人员分级管理目录等)医院下发】
※5.多重耐药菌医院感染控制登记本※
※6.输血及不良反应登记本※
※7.传染病登记本※
※8.科室医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等)※
※9.科室医务人员执业暴露记录本※
六、科室医疗技术准入管理
1.科室一、二类医疗技术目录
※2.二类医疗技术相关审批资料【科室上报】※
3.医院新技术、新项目管理资料【医院下发】
※4.科室临床新技术新项目申报资料(风险预案、工作总结等相关资料)※
※5.科室开展新技术、新项目工作记录本
科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治(不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目)
新技术、新项目临床应用管理办法【医院制定】
科室临床新技术新项目申报材料:
各专业技术项目资料※
七、各种病例讨论记录:制度见:《规章制度和岗位职责汇编》
1危重病人抢救记录本
2疑难病例讨论记录本
3术前讨论记录本【手术科室】
4会诊记录本
5死亡病例讨论记录本
6. 科室医师交接班记录本
八、科室继续教育:进修、培训等(含医院、科室三基培训及考核资料)
※1.科室在职教育培训计划、要求、考核※
※2.科室培训资料、课件※
※3.科室业务学习记录本、政治学习记录本:含医疗法律、法规学习、三基考试资料等※
※4.2013年科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本※
九、抗菌药物管理
抗菌药物临床应用指导原则
抗感染药物临床应用指南
四川省抗菌药物临床应用管理规范
※抗菌药物合理使用记录本※
※XXX科抗菌药物合理使用管理小组※
※抗菌药物合理使用管理小组工作职责※
※XXX科抗菌药物合理使用管理规定※
※医院抗菌药物分级管理制度※【院感受手册中】
※****年抗菌药物分级管理品种目录※【院感受管理手册中】
医院关于抗菌药物合理应用的管理措施【医院下发】
抗菌药物合理使用培训和考试试卷【医院组织】
十、科室计划、总结、目标管理
※1.院科两级目标责任制:科室工作计划、发展规划、总结资料如:2013年科室向医院、医
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