功二三级医每政7.27.docVIP

枣庄市医疗质量检查标准 （二、三级医院） 枣庄市卫生局 二〇一一年七月重点要求 医政管理（二三级医院） 扣分依据 扣分 （一）依法执业50分 1、医疗机构及工作人员依法执业。（25分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目处，在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分；②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣15分。 2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。（10分） 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。 发现诊疗科目与执业许可证不符不得分。 3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告（12分） 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证书。查看医疗广告审查证明。 未落实各岗位任职资格条件扣2-4分。如发现有卫生技术人员非法执业（无证，执业地点不合法，执业范围不合法）或违法发布或变相发布医疗广告行为此项不得分。 4、按照《医师外出会诊管理暂行规定》 5、接受卫生行政部门监督，落实监督意见（3分） 查看卫生行政部门监督意见书。 未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。 重点要求 医政管理（二三级医院） 扣分依据 扣分 （二）医疗与应急60分 1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。6分 查阅管理标准及工作记录。 未建立标准扣3分。监管不力扣3分 2、组织机构设置8分 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。（3分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况扣0~2分。 建立院、科两级管理责任制。（5分） 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣2分。抓质量、安全措施不到位扣2分。无奖惩制度或不落实扣1分。 3、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。11分 ① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。 ③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。 无三项机制不得分。 发生一起到省赴京重复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。 4、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。5分 查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。 无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣3分。处理突发事件不力扣5分。 5、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。5分 查看有关制度及记录。 无报告制度扣5分。有但执行不好扣3分。 6、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况25分 参加卫生支农、对口支援等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 1、根据现场查看卫生强基、卫生支农落实情况，落实不好扣5分， 2、拒绝承担会议保障或其他紧急医疗任务扣5分。 3、2011年白内障复明工程完成情况5分，未完成的不得