2014易才公司员工医疗报销申请单模板 .docVIP

易才公司员工医疗报销申请单 索赔申请温馨提示：1、申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。 2、必须完全正确，同时每次必须在申请单上详细填写开户行信息、户名、银行账号且户行信息必须精确到分行、支行、储蓄所、专柜。注意：信用卡暂不能支付。 3、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。 4、若为外籍员工，请注明出生年月日、及性别及与之相对应的银行卡（存折）号、开户行信息、户名等 5、参加基本医疗保险和生育险的员工，请先到当地的医疗保险机构进行医疗费用报销，之后持医疗机构开具的“分割单”原件和原始医疗费单据复印件进行补充医疗报销。所需复印件请参照上述表格所列材料提供。 公司名称 xxxxxxxxx 电话及邮箱 xxxxxxx 员工姓名 XXX 员工身份证号（18位）/护照号及出生年月日（外籍） xxxxxxxxx 连带被保险人姓名 与员工关系及出生年月 是否需要分割单 员工填写 保险公司填写 就诊时间 费用类别（门诊/住院/生育） 收据金额 收据数量 病情诊断及事故原因 核赔意见 （退单原因） 退单数 201x、xx、xx 门诊 121.75 2 xxxx 201x、xx、xx 门诊 440.22 2 xxx 201x、xx、xx 门诊 391.9 3 xxx 201x、xx、xx 门诊 100 2 xxxx 201x、xx、xx 门诊 497.7 2 xxx 201x、xx、xx 门诊 105.5 2 xxxxx 合计 1657.07 13 户名： xxxx 银行账号： xxxxxxxxxxxxxxxxx 开户行全称（精确到分行、支行、储蓄所、专柜）： xxxxxxxxxx 声明及授权 上述各项填报，及本人提供的一切资料，均为真实的、准确的。如有不实，本人愿负法律责任。本人保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确，如有不实，本人愿意承担一切责任;如此表由他人代为填写，责任由本人承担。 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。 本人因过失或故意不履行如实告之义务，隐瞒在合同生效之日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状,保险公司有权不承担给付保险金的责任。 本人授权 （投保公司）向保险公司办理索赔手续代为领取保险金。 申请及授权人签名：_____________ 申请日期：______年_____月_____日(以上为必填) 易才公司员工医疗报销申请单 补医疗索赔所需材料（请按类别分别准备） 科目 提供材料： 要求： 普通 门诊 医保卡（或医保手册） 提交医保卡（医保手册）复印件。 就诊须知 北京地区：就诊必须持医保卡或医保手册医指定医院就诊，若为医保手册则需主动出示手册和条码进行扫码上传。 其他地区：持医保卡到二级及二级以上医保定点医院就诊。 收据（机打） 加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章） 病历复印件及检查化验报告 提供与收据相对应的病历 慢性病必须提供首次就诊病历及相关诊断证明 处方及明细清单（机打） 医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断 药品明细清单（机打）应注明药品名称、药量、单价、药品类别等 门诊7天药量 手术费用明细 收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单 检查、治疗费明细 所有检查、治疗费需提供机打明细单 口腔科所有治疗费均需提供明细单 其他材料 保险公司要求提供的其他资料 急诊 收据（机打） 加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章） 病历复印件、检查化验报告、处方及明细清单等（机打） 急诊专用处方，并加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊要求） 急诊3天药量 急诊诊断证明（盖医院章） 需急诊病症，且诊断与就医时病情一致 出差证明 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明 外伤证明 发生外伤时提供，本人写清外伤经过，单位盖公章 住院 医保卡（或医保手册） 医保卡（手册复印件）（出院时医疗保险已经结算分割） 出院诊断证明 注明本次