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第二章肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画----ICRT 83号报告解读随着放疗技术的发展，肿瘤放射治疗经历了二维普通放疗、三维适形放疗、四维自适应放疗的一个发展过程。以普通模拟定位机为基础的二维放疗，因无法展现肿瘤靶区和危及器官三维形态、体积和位置，在放疗计划制定时对靶区和危及器官受量的评估存在很大不确定性。因此不同学者制定的预测放射性损伤的剂量-体积参数标准存在很大差异。医学影像技术和计算机硬件、软件及精确放疗设备的飞跃发展，促进了三维精确放疗技术（3D-CRT，IMRT，VMAT，Helical Therapy、HT）的应用，进而为肿瘤精度更高、速度更快的放射治疗提供了有力工具。高精度放疗技术的应用一方面要求对放疗计划进行更细、更好的设计和优化，另一方面对靶区和危及器官受量的准确评估和累加提供了基础，同时对二者的准确定义和勾画提出了更严格的要求。实践证明，对二者的深入了解不仅有利于提升临床工作质量，对开展科研、教学工作亦具有非常重要的意义。目前国内外对肿瘤靶区和危及器官的勾画标准大部分均以ICRU 83报告为准。本部分章节以2010年ICRU 83号报告制定的肿瘤放射治疗相关区域的定义和勾画方法进行叙述。第一节总述以往国际辐射学单位委员会(international commission radiological units，ICRU) 50号（1993年）、62号（1999年）、71号（2004年）、78号（2007年）对放射治疗中计划设计和记录程序中涉及肿瘤和正常组织的相关区域进行了定义。这些区域的定义对治疗计划的制定意义重大。如果没有肿瘤靶区和正常组织区域的准确界定，吸收剂量将无法进行规范的制定、记录。目前ICRU 83号（2010年）报告中定义的肿瘤放疗的相关区域主要包含，如图2-1所示：①大体肿瘤区（Gross tumor volume，GTV）②临床靶区（Clinical target volume， CTV）③计划靶区（Planning target volume，PTV）④危及器官（Organ at risk，OAR）⑤计划危及器官（Planning organ-at-risk volume，PRV）⑥内靶区（Internal target volume， ITV）⑦治疗区（Treated volume，TV）⑧剩余危及区域（Remaining volume at risk，RVR）图2-1肿瘤放射治疗各相关区域定义示意图GTV、CTV和OAR概念分别代表着已知肿瘤区域、怀疑有肿瘤浸润的区域和可能接受照射而影响治疗处方剂量制定的正常组织。ITV、PTV和PRV概念的引入是为了保证CTV获得足够的吸收剂量而OAR受量没有超过限值。GTV的勾画可通过多种诊断学方法来完成。CTV和OAR的勾画是出于一个多因素考虑的医学决定。与ITV、PTV、PRV不同的是，GTV和CTV的获得是出于肿瘤学考虑,与放疗技术无关。无论是应用光子、电子、质子还是其他的粒子进行照射，这些区域的确定和勾画都是必需的。事实上，这些区域的勾画不应该受既定治疗模式的影响，因为这些模式可能会优势被联合应用、比较优劣或者进行回顾性分析治疗计划等。三维医学成像技术与GTV、CTV、OAR的选择及勾画从患者开始决定接受放射治疗到疗效评估、肿瘤复发风险观察、并发症发生预测等都是不可或缺的。尽管GTV、PTV和OAR是纯粹肿瘤学和解剖学的概念，在整个治疗计划设计的流程中都会将这些区域在计划CT图像上进行勾画。原则上，这些区域应该展现出患者在接受放射治疗时的解剖学信息，以往因技术水平有限，只能获得在某个特定时间节点的解剖内容。而与时间相关联的四维影像信息或者每日的重复扫描图像可以展现出因患者运动和解剖学改变而造成的几何形变。目前计划系统已可以处理四维CT图像，通过微电影的形式将患者运动的解剖学信息展现在屏幕上。四维CT技术已越来越多的应用于肺癌、肝癌、乳腺癌的精确放射治疗，并已取得了令人满意的效果。第二节大体肿瘤区（GTV）GTV是指可见的大体肿瘤范围及其所在的解剖位置，应包含原发肿瘤（primary tumor GTV或GTV-T）、区域转移淋巴结（nodal GTV或GTV-N）及远处转移区（metastatic tumor，GTV-M）。一般来说，原发灶和转移淋巴结应定义为不同的GTV，但是特殊情况下，若转移淋巴结无法与原发灶分离（例如鼻咽未分化癌肿瘤侵犯咽后间隙时，原发灶包含了可能受侵犯的淋巴结）,在这种情况下，原发肿瘤和淋巴结都应该定义为GTV。对于手术后，肿瘤完全被切除（达到R0或R1缓解）后接受放疗的患者来说，无需对GTV进行勾画，只需要勾画CTV即可。虽然对于大多数的患者来说GTV这个概念只适用于恶性肿瘤，但有时亦适用于接受放射治疗的良性肿