等级医院评审院感要求.ppt

需要全院人员知晓 手卫生规范（六步洗手法） 标准预防 利器伤处理及报告 HIV职业暴露处置流程 多重耐药菌消毒与隔离 医院感染报告流程等 。。。。。。 * 严格执行手卫生规范 抗菌药物合理应用 医院感染管理基本知识培训 重点环节、重点人群、重点部位感染监控 多重耐药菌（MDR）的感染控制 消毒与隔离措施的落实 * 严格执行手卫生规范 * * 重点要求 实施制度、SOP 实施计划、培训 设施配备 实施效果 * 手卫生 手卫生设施：随机抽查重点部门和普通病房 手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况）手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒、外科洗手)随机抽查 、现场考核医院员工 * 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染 部位移动到清洁部位时。 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者 的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之 后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前- 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。 需要执行手卫生的指征 * * 这些场景别忘了做手卫生！ 三级查房 应急演练 考核医疗、护理操作 还有哪些场景？。。。。。。。 * 现场：手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%；洗手正确率≥90%； 资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进有相关记录； * 抗菌药物合理应用 制度、实施措施 多部门协作 微生物送检 围术期抗菌药物的预防性使用 控制效果 * * 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 检查方式：抽查×份手术病历 药物品种选择 术前用药时机 术后用药天数 记录 * 医院感染管理基本知识培训 培训计划、内容 培训形式 计划实施、评价 培训效果-----工作人员知晓 *《医疗机构医务人员三基训练指南》——医院感染管理 请各位医生护士认真学习 * 重点环节、重点人群、重点部位感染监控 * * * 重点要求 对医院科室的风险评估 有针对性开展监测项目、方案、实施细则 预防控制制度、流程、SOP 控制重点、依据 数据收集、统计、分析、反馈、利用 效果评价 * 重点关注 手术部位感染 呼吸机相关性肺炎 导尿管相关尿路感染 血管内导管相关血流感染 皮肤软组织感染 * 现场察看重点项目的病人（呼吸机、手术、导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染监测和防控措施的落实情况。 现场询问相关科室（重症医学科等有相关科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。 * 医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程 了解本科室里常见的医院感染类型 ——发热、腹泻？ 相关防控措施的落实？ 正确采集、送检标本？ * 多重耐药菌（MDR）感染控制 诊断、监测、控制措施实施制度 培训、效果 多部门协作 监测数据统计、分析、反馈、使用 控制措施落实 * 医务人员掌握多重耐药菌的定义 规范处理流程： 医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护 士执行手卫生和消毒隔离措施 每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信 息，以及重点部门的前五位的医院感染病 原体信息。 * 耐药菌管理： 随机抽查工作人员知晓情况 1，隔离标识 2，医院相关制度落实 3，工作流程合理 4，接触隔离措施 5，清洁消毒措施 6，监测的耐药菌情况 7，抗菌药物合理应用 8，手卫生 * 消毒与隔离措施的落实 * 评审内容： ①医务人员严格执行无菌技术操作规范。 ②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。 * ③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100％。 ④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。 ⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。 * 消毒灭菌与隔离 随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识 随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、标准预防知识 现场随机查看医务人员无菌技术操作，注意实习、进修人员的无菌观念； 查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒情况 * 重点部门、重点关注、重点检查 ICU 新生儿病房 手术室 消化内镜室 消毒供应室 口腔科 血液净化中心 检验科 。。。。。 * 等级医院评审院感工作要求* 等级医院评审医院感染管理的特点 面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范强调：体现持续质量改进 * 质量持续改进 发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进 * 二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条，