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专家笔谈：儿童IBD的药物治疗 中华实用儿科杂志?2014-02-24?发表评论?分享 作者：中国医科大学附属盛京医院 ?吴捷 孙梅 炎症性肠病（IBD）是一类病因不明的肠道非特异性炎症，包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。儿童炎症性肠病（IBD）活动期的治疗主要包括水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物治疗和抗生素等药物疗法。 1．氨基水杨酸类药物 5-氨基水杨酸（5-ASA）是临床治疗IBD并预防其复发最常用的氨基水杨酸类药物，具有抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应等作用，柳氮磺胺吡啶（SASP）是其前体药物。目前临床上使用的主要是5-ASA的控释制剂，其可控制药物在肠道的释放速度，保持药物在回肠和结肠的有效浓度。 5-ASA口服和（或）直肠给药，是目前轻中度UC患者诱导缓解以及维持治疗的一线药物。但最适宜的诱导缓解剂量仍有争议。各临床试验的结论不一，但结果均提示最适宜初始剂量依赖于疾病的严重程度。维持治疗的剂量也无统一标准，临床实践中仍倾向于延续使用诱导缓解的剂量。5-ASA栓剂或灌肠剂可用于远端病变的维持缓解治疗，活动期远端病变或全结肠病变联合使用口服及直肠予5-ASA效果更佳。 儿童5-ASA类药物常用剂量为：艾迪沙（Etiasa，美沙拉嗪缓释颗粒剂）20～30 mg/（kg·d），分2、3次服用；颇得斯安（Pentasa R，由乙基纤维素制成包被的美沙拉嗪控释微小胶囊剂）30～50 mg/（kg.d），分2、3次服用；安萨科（Asacol，Eudmgit-s包裹的美沙拉嗪制剂）30～50 mg/（kg·d），分2、3次使用。采用5-ASA治疗2～4周后，如果对治疗无反应，应考虑换用糖皮质激素治疗。 5-ASA用于CD患儿的诱导及缓解治疗尚存争议，目前缺乏大规模多中心的药物临床研究。针对2000例患者的荟萃分析表明，5-ASA用于CD维持缓解的疗效并未优于安慰剂组，但可减少仅有回肠病变或手术治疗缓解的CD患者复发。 2012年中国成人IBD诊断与治疗的共识意见：氨基水杨酸制剂适用于轻度活动性CD的结肠型、末端回肠型和回结肠型，而对中度活动性CD疗效不明确；使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后可继续作为缓解期的维持治疗，但其对激素诱导缓解后维持缓解的疗效尚未确定。目前认为，对于儿童轻度或轻中度回肠CD、同结肠CD及结肠CD的患者可选择5-ASA，剂量与UC患儿相同。 2糖皮质激素 糖皮质激素通过降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，减少白三烯、前列腺素及血栓素等炎性因子的释放，可迅速抑制炎症、缓解症状，有效控制急性活动性炎症。适用于IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时，不可用于维持缓解治疗。根据病变部位及病变程度决定给药途径（急性重症病变时静脉给药、中重度病变口服治疗，激素直肠局部给药用于远端结肠病变）。有报道部分早期静脉激素治疗不能缓解的患者某些基因表达升高，提出基因表达图谱可能有助于判断重症UC患儿是否为激素抵抗，协助制定治疗方案。 中重度UC患儿早期接受糖皮质激素治疗，可获得较高的治疗应答率。儿童泼尼松口服从高剂量40～60?mg/d开始，症状改善后，逐渐减少用量，直到彻底停药。其他还可采用氢化可的松10 mg /（kg·d）或甲泼尼龙1.0～1.5 mg/ （kg·d）治疗，分次静脉给予。美国国家健康协会建议，每日口服糖皮质激素5 mg以上，持续2个月以上者应检查骨密度。因此，需注意药物相关不良反应并行相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。50％的患儿对激素有依赖性。泼尼松逐渐减量时，有些患儿的症状会复发。 CD患儿常见激素依赖，尤其是发病年龄早、伴上消化道症状者激素依赖更多见，应慎用激素。CD合并有瘘管形成及脓肿者禁用。按日本2006年儿童CD治疗规范的共识意见，糖皮质激素推荐用于全胃肠外营养（TPN）治疗1周无效或并发有肠外症状者。足量激素治疗[泼尼松龙用法：1 mg/（kg·d），最大剂量为40 mg/d，口服或静脉滴注]应持续至临床症状控制后至少2周。以后根据病情逐渐减量，推荐每2周减10 mg，直至20 mg/d；然后再每2周减5 mg，直至停用。总疗程2～3个月。 对激素依赖的IBD患者可采用免疫调节剂和生物治疗。新型糖皮质激素，如布地奈德及丙酸倍氯米松等，不但抗炎作用强，而且全身性不良反应少。有研究报道布地奈德对IBD诱导和维持缓解均起作用。随着布地奈德在儿童患者中的应用，有报道接受布地奈德患儿出现脑垂体-肾上腺轴抑制，激素长期治疗是否会抑制儿童的正常生长速度尚无定论。 3免疫调节剂 免疫调节剂常用于氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者。临床常用：硫代嘌呤包括6-巯基嘌呤（6-MP），硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤，钙依赖磷酸酶抑制剂（环孢素用于UC，他克莫司用于CD）。环孢素应用1周