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附件1 常州市危险化学品安全生产标准化评审申请表申请 联 系 人联系电话申请日期常州市安全生产监督管理局制 初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等个阶段名称 地址 性质 国有 集体□ 私营 □ 中外合资 其他 固定资产 万元 万元 员工总数 人 安全管理人员 人 人涉及重点监管 60种危化品那几种 设置生产 班组数 设置生产 岗位数 法 定 代表人 电 话 传 真 类型生产 使用经营申请情况： 初次申请换证申请 （原证书号：级别：有效期至：） 如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）： 名 称 地 址 联系人及电话 主要业务活动描述企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单： 姓名 职务企业负责安全生产标准化工作的责任部门如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家：主要化学品名称、用途及数量(可另附页) 名称 用途 年用（产）量/（吨） 备注二、有关情况说明 近三年企业发生重伤、死亡或其它重大事故情况： 可能造成较大安全的活动、产品和服务： 安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它 企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? 是 否 企业自评得分： 企业自评结论： 法定代表人(签名)：（申请单位盖章） 年 月 日 县年 月 日 （盖章） 市安监局意见年 月 日 （盖章）自 评 报 告企业名称自评时间常州市安全生产监督管理局制 2、“自评目的”栏填写：“申请评审”或“年度自评”； 3、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围； 4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求； 5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位情况等作全面介绍；年度自评，主要描述一年内企业安全生产相关的变更情况和标准化工作的实施情况； 6、“自评综述”、“自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论”，分别对自评情况和自评发现问题进行综合分析，对不符合项整改完成情况的复核结论； 7、“企业自评表”由企业自评时逐项填写各项得分，统计各A级要素的合计分，再按A级要素权重系数换算成百分制的自评总分； 8、“自评扣分项目汇总表”填写自评的不符合项以及扣分原因； 9、“自评不符合项整改情况汇总表”填写整改事项的整改措施及及其整改后的确认情况。企业自评组成员 自评组 姓 名 所在部门 职务/职称 组 长自评员企业参加 人员外聘专家 姓 名 单位 专业自评日期：年月 日 至年 月日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业基本情况 自评综述：(综合自评企业和班组岗位标准化建设情况) 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论： 自评组长：年 月 日 企业负责人：年 月 日（自评单位盖章） 附件3 常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业 现场评审通知书编号:： 经你单位申请，根据《常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业评审办法》，决定对你单位进行现场评审，现将有关事项通知如下： 一、评审依据： 《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）、《江苏省危险化学品企业安全生产标准化评审标准（试行）》（苏安监[2011]202号）及其它相关规定。 二、评审范围三、评审时间：年 月 日至 年 月 日共 人 日。 四、评审组成员： 姓 名 单 位 备注 组 长组 员技术专家五、费用：本次评审费用 万元由贵单位承担。 特此通知。二○一 年 月 日 附件4 常州市危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业 评审计分表 企业名称： A级要素 B级要素 评审得分 B级要素 A级要素 1．法律、法规和标准（100分） 1.1法律、法规和标准的识别和获取（50分）1.2法律、法规和标准符合性评价（50分） 2．机构和职责（100分） 2.1 方针目标（20分）2.2 负责人（20分）2.3 职责（30分）2.4 组织机构（20分）2.5 安全生产投入（10分） 3．风险管理（100分） 3.1 范围与评价方法（10分）3.2风险评价（10分）3.3风险控制（15分）3.4隐患排查与治理（20分）3.5 重大危险源（20分）3.6变更（10分）3.8供应商（5分）4.1安全生产规章制度（40分）4.2操作规程（40分）4.3修订（20分） 5．培