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病历与病历质控 医务科 余兰萍 一、病历和病案的概念 《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）第1条至第3条和《医疗机构病历管理规定》（卫医发【2002】193号）第2条指出：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历和病案是两个不同的概念，目前公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历，病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 打 印 病 历：打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 二、病历的作用与意义 （一）病历的作用病历是对患者疾病发生、发展、诊断、护理、转归等情况客观和系统的记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的有关资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要的作用。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗护理质量和管理水平；病历不但为医疗保险机构等提供有关决策依据，是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定；在社会医疗保险制度的实施过程中，病历还是支付医疗费用的重要凭证。 1.对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 2.对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。 三、病历书写的原则和基本要求 （一）病历书写的原则 1.客观—就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。病史上，应当尽量根据病人描述的本来意思书写；体征上，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴险结果，不能是听来的、或主观臆断或抄袭他人撰写的东西。 2.真实—就是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3.准确—就是要求医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。体检不但要求技术熟练，同时也力求准确。 4.及时—就是指医务人员必须在规定的时间内完成病历的书写。 5.完整—就是医师询问病史及体检要详细、周全，病历中的所有资料不能丢失。 四、住院病历质量评价标准 医疗机构的病历质量评价，包括环节质量评价和终末质量评价。 医疗、护理文书质量各设百分制进行评价，总分为100分。 （一）病历等级 1.甲级病历：评分≥90分； 2.乙级病历： （1）75分≤评分≤89.9分； （2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。 3.丙级病历： （1）评分＜75分； （2）病历中存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷； （3）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。 五、病历质控要点 病历书写质量控制主要是对病历记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，一份好的病案记录必须做到每页记录都可以归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。 病历质量控制是医院医疗质量管理中的一个重要方面，病历质量可以从一定程度上反映出医院的医疗水平、管理水平，还可以评判某个医师的医疗水平。在过去相当长的时间内，在医院的评审工作中，病历质量的评价成为其中一项重要内容，通过病历质量评价起到了促进医疗质量的作用。 （一）病历书写人员资质 1.入院录（再次入院录）、首次病程记录、出院记录（24小时内入出院记录）、阶段小结、交（接）班记录、转入（出）记录、抢救记录、死亡记录（24小时内入院死亡记录）及死亡讨论记录必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。入院录或再次入院录必须由经治执业医师书写，首次病程记录可由经治执业医师或值班医师书写。 2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（完整住院病历、日常病程记录、各种化验、辅