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肺癌的治疗策略 所有癌症类型:美国癌症死亡总人数在70多年来首次出现下降!尽管美国的总人口和老年人百分率都有所增加 为什么? 吸烟减少 筛查措施改进 疗效提高 辅助治疗使更多病人治愈 晚期病人的生存改善 非小细胞肺癌的情况如何? 5年生存率是15%？可能有所提高….. 中国肺癌流行病学回顾 循证医学在临床诊疗过程中的价值 循证医学在中国肺癌治疗中的发展与体现 循证医学决定中外肺癌治疗指南的差异 NCCN 形式：决策树路线比较复杂 内容：分期的综合诊断、治疗策略，相当于针对各种临床情况的高级决策分析 强调新技术、新疗法的应用 中国肺癌临床指引 形式：简洁明了的文字，内容更直接，更易于理解和接受 内容：包含了肺癌临床诊疗的基本知识，也与国际接轨，又符合中国国情 保证先进性与灵活性的统一 结合有中国特色经验的证据 多转移灶的IV期肺癌的治疗 中国晚期 NSCLC的标准治疗 一线治疗 – 含铂双药方案 铂类双药联合化疗 + (Avastin:非鳞状细胞癌) 单纯铂类双药联合化疗 (鳞状细胞癌) 二线治疗 – 力比泰或多烯紫杉醇 三线治疗 – BSC或Iressa 肺癌外科诊治进展 一、肺癌外科治疗技术进展 （一）体外循环技术用于晚期肺癌手术 将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。 体外循环用于肺癌手术的优点是： 体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血； 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术； 可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。 （二）肺癌的扩大切除 1．扩大胸壁切除 周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除［包括肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅层胸壁肌］。 胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗。 3．扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。 肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是： 内脏功能能耐受本手术； 经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移； 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者； 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。 肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.2～1.5倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。 4．扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。 肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则： 内脏功能耐受本手术者； 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者； NSCLC者； 无癌性心包积液者； 估计左心房切除范围小于1/3者。 肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当，术后许多患者可以获得长期无癌生存。 （三）改进肺癌外科手术方法 1．肺上沟瘤手术方法的改进 以往的经验指出，诊断后的肺上沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，其平均生存时间都只有10～14月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，