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个案调查表目录
1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表
4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表
5、疑似麻疹病例个案调查表
6、百日咳流行病学个案调查表
7、白喉流行病学个案调查表
8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表
9、猩红热流行病学个案调查表
10、流行性出血热流行病学个案调查表
11、狂犬病流行病学个案调查表
12、炭疽流行病学个案调查表
13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表
15、疟疾个案调查表
16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表
经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别（1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他口
1. 6单位：
1.7集体居住地址：
1.8家庭住址：
1. 9联系电话：
1.10联系人：
2. 发病倩况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2就诊日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.3住院日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4就诊单位：
2.5临床表现
2.5.1纳差 (1）有 （2）无 口
2.5.2厌油 （1）有 （2）无 口
2.5.3恶心 （1）有 （2）无 口
2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口
2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口
2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口
2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 口
2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口
2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 口
2.5.1发热 （1）有 （2）无 口
2.5.11体温℃
2.5.12其他症状 （1）有：（2）无 口
2.6诊断依据
2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 口
2.6.2肝功能 （1）正常（2）异常（3）未做 口
2.7病毒感染标志 （1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性 口
2.8甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 口
2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）
2.8.2注射单位：
3.流行病学调查（发病前15-75天）
3.1进食冷饮史
3.1.1冷饮种类及品名：
3.1.2进食频次数量：
3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名：
3.2.3迸食频次数量：
3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期： 口口口口口口口口
3.3.3集体就餐人数： 口口口
3.3.4发病人数： 口口口
3.3.5摊点地址或饭店名称：
3.3.6就餐频次： 口
3.3.7摊点进食品种：
3.3.8使用餐具：
3.3.9餐具消毒情况：
3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口
3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 口
3.5饮用水倩况
3.5.1主要水源：
3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口
3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口
3.5.4频次
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