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实验室资质认定申 请 书实验室名称（盖章） ： 山西潞安建设工程质量检测有限公司 主管部门名称（盖章） ： 申 请 日 期 ： 二〇一〇年十一月二十三日国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1.实验室概况
1.1 实验室名称：山西潞安建设工程质量检测有限公司地址：山西长治市襄垣县侯堡镇邮 编：046204 传真： E-mail：
负责人：周君礼 职务：法人代表 电话： 手机：
联络人：刘卫平 职务：副 经 理 电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮 编：传真：E-mail
负责人：职务：电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮 编：传真：E-mail
负责人：职务：电话：
1.4 实验室设施特点：
固定临时 □可移动□多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项复查其他□
2.2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号：8OR 证书有效截止日：2009年7月31日至2010年12月08日
授权证书编号：证书有效截止日：
验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：
常规检测、人工地基、主体结构
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 17 名
高级专业技术职称 2 名，占 12 ％；中级专业技术职称 4 名，占 24 ％；初级专业技术职称 6 名，占 35 ％；其他 5 名，占 30 %。4.2实验室资产情况:
固定资产原值：546 万元；仪器设备总数：235台（套）
产权状况： 自有 100 % 租用□ %合资□ %4.3实验室总面积 885 m2检测室面积： 540 m2 温恒面积： 58 m2 户外检验场地面积： m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
无
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表(注：斜体字为扩项内容)
附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表（注：斜体字为扩项内容）
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）6.2质量手册（1份）6.3程序文件（1套）6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）□
□
□
□
□7.希望评审时间：2010年11月26日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
8.5我单位自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备，随时接受评审。
实验室法定代表人签名：日期：
实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
序号 检测项目类 别 检测项目/参数 检测依据的标准（方法）
名称、代号（含年号） 限制范围
或说明 序号 项目名称 一 水泥 （一） 通用硅酸盐水泥 《通用硅酸盐水泥》GB175-20071 凝结时间 《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》GB/T1346-2001（8）2 安定性 《水泥标准稠度用
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