脳血管疾患等分野.doc

整形疾患等分野 別記 第３号様式（第５関係） 平成　　年　　月　　日 鹿児島県知事　伊藤　祐一郎　様 　　　　所在地 　　　　　　　　　　　申請者　医療機関等名 代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　印 鹿児島県地域リハビリテーション広域支援センター指定更新申請書 鹿児島県地域リハビリテーション広域支援センター運営事業実施要綱第５の第５項の規定に基づき，地域リハビリテーション広域支援センターとして指定の更新を受けたいので，下記のとおり申請します。 記 １　医療機関等名 ２　所在地 ３　提出書類 別添のとおり 脳血管疾患等分野 別記 第３号様式（第５関係） 平成　　年　　月　　日 鹿児島県知事　伊藤　祐一郎　様 　　　　所在地 　　　　　　　　　　　申請者　医療機関等名 代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　印 鹿児島県地域リハビリテーション広域支援センター指定更新申請書 鹿児島県地域リハビリテーション広域支援センター運営事業実施要綱第５の第５項の規定に基づき，地域リハビリテーション広域支援センターとして指定の更新を受けたいので，下記のとおり申請します。 記 １　医療機関等名 ２　所在地 ３　提出書類 別添のとおり  １　医療機関(施設)の概要について 医療機関等名 開設者名 診療科