2011年第55讲-儿科学新生儿溶血至结核性脑膜炎笔记..docVIP

大苗老师5月24日第55讲： 四、新生儿黄疸 血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。 一、新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成相对较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。 新生儿8.8mg／（kg.d）， 成人3.8mg／（kg.d） 原因如下： （1）红细胞数量过剩　　 （2）红细胞寿命较短　　 （3）旁路胆红素来源较多 2.转运胆红素能力不足 3.肝功能发育差 4.胆红素肠肝循环增加 这里首选要明白胆红素的肠肝循环，胆红素在胆内贮存，进食后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。 二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别 生理性黄疸特点 病理性黄疸特点 一般情况 良好 不好 黄疸出现时间 生后2～3天 生后24小时以内 消退时间 5～7天后逐渐消退 2周 血清胆红素 足月儿＜221μmol／L（12.9mg／dl） 早产儿＜257μmol／L（15mg／dl） 足月儿＞221μmol／L（12.9mg／dl） 早产儿＞257μmol／L（15mg／dl） 每日血清胆红素升高 ＜85μmol／L（5mg／dl） ＞85μmol／L（5mg／dl） 总结： 生理性：一般情况好；2-5日出现；出现晚，消退快（1-2周）；胆红素指标，小于221或12.9。病理性：一般情况差；于24小时内出现；出现早，消退慢（ 2周）；胆红素大于221或12.9。 五、新生儿溶血病 新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。 ABO血型不合最为常见，其次为Rh血型不合。 ABO血型不合多数母为O型，子为A或B型(这个必须记住) Rh血型不合，症状较重，主要见于母亲为Rh阴性，子为Rh阳性。 一、临床表现 1.黄疸 Rh溶血病多在24小时内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第2～3天出现黄疸。 2.贫血 由于红细胞被破坏，血色素下降而引起。（以前讲过只要出现黄疸+贫血，就是溶血性贫血） 3.肝脾大 肝脾大多见于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大较少。 4.胆红素脑病（核黄疸） 为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素（游离胆红素、直接胆红素）通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸），主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。 二、实验室检查与诊断 常规检测母、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型 三、治疗 1.光照疗法（首选）：蓝光照射波长420-470；是目前应用最多而安全有效的措施，可以预防核黄疸，但不能阻止溶血的发展，所以只用于症状轻的。 2.换血疗法 用于症状重的，只要题干里出现了合并症，就要采用换血。 ①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol／L（4mg／dl），血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者（症状严重）； ②生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol／L（0.7mg／dl）者； ③总胆红素已达到342μmol／L（20mg／dl）者； ④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者 ⑤早产儿儿需采用换血的血清胆红素临界值：这里有个技巧，小儿的体重去掉两个零就是了，如 体重为1500g的早产儿需采用换血的血清胆红素临界值就是15mg／dl 换血量：一般为患儿血量的2倍（约150～180ml／kg） Rh溶血病应采用Rh系统与母亲同型（Rh阴性血） 六、 新生儿败血症 新生儿败血症也是一个容易出现黄疸的疾病 一、病因 1.病原菌：新生儿败血症以葡萄球菌最为常见，其次是大肠埃希菌等G 一杆菌。 2.感染途径 （1）产前感染 母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。 （2）产时感染 细菌上行污染羊水，或胎儿能过产道时吸入引起感染 （3）出生后感染 是最常见的感染途径，细菌由脐部进入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。 二、临床表现 1.黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。 2.出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生儿溶血是没有出血的） 3.休克、皮肤呈大理石样花纹 4.肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大 实验室检查：首选血培养。 三、治疗 抗菌疗法用药原则：①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周。 葡萄球菌宜选用选青霉素，第一代头孢或万古老霉素。 革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或第三代头孢 如果效果不好，可以根据血培养进行调整。 七、新生儿寒冷损伤综合征 生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症（故名思意就是