2011病历书写基本规范试卷和答案..docVIP

《病历书写基本规范》测试 姓名_________ 科室_________成绩_________ 一、填空题：（每空1分共30分） 1、门诊病历必须在?时完成，住院病历在病人住院后???完成，入院后首次病程记录必须在完成。 6、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该____ ______、 __________ 及。 7、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录，并注明，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当，抢救结束后，医师应当补记医嘱。 9、主治医师查房记录每周至少次；主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院_____小时内完成，查房记录每周至少次。 10、病历首页原则上填写应无空项,确无内容可填的,应书写成____ __,长度占________。 11、术后病程记录连续 天，每天至少一次；术后3天内应有查看患者的记录。 二、单项选择题：（每题2分共30分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写。 A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对普通患者且病情稳定者，至少（） 天记录一次病程记录，对病重患者且病情稳定者，至少（） 天记录一次病程记录。 A、1B、2C、3D、每日2次 E、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。 A、24B、48C、36D、72 E、12 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5B、6C、7D、8E、12 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 周B、2周C、3 天D、5天E、立即 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟E、半小时 7、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ ）个字 A、12B、20C、24D、25E、30 8、引起医疗纠纷的死亡病历，患者家属拒绝尸检的，死亡病历讨论时间为（） A、1周B、3天C、 立即D、1天9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，术后必须（ ）书写病程记录。 A、1小时内 B、24小时内C、即刻 D、8小时内　　E、12小时内 10、下列各项中病历首页填写正确的是（） A、没有药物过敏时，用红笔填写“—”B、局麻手术无麻醉师参与时，麻醉医师栏填写术者姓名即可C骨折患者“取钢板”出院情况处填写“其他”D、患者出生日期及身份证号无法准确采集时，出院时医师编一个填全 11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，完成时限为（），术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后1小时 D、术后即刻 E、术后24小时 12、癌症手术后入院做“放疗”、“化疗”，出院情况应填写（） A、治愈B、好转C、未愈D、其他 13、所有患者出院前（）天应有一次上级医师查房记录。 A、2天B、3天C、1天D、5天 14、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是（） A、患者出院后24小时内 B、患者出院前24小时内C、患者出院前48小时内D、患者出院后48小时内 15、重整医嘱时，下列错误的是（） A、抄写有效的长期医嘱，日期时间栏写重整医嘱时间B、在最后医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”字样C、在最后医嘱下面用红笔划线，线下正中用红色墨水笔标明“重整医嘱”字样 D、抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期，并由原下医嘱医师审签 三、是非题：（每题1分共10分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（ ） 5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（） 6、手术同意书是术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。 （） 7、医嘱内容及起始、停