急性上消化道出血..ppt

* * 急性上消化道出血 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage, UGH） 是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 上消化道大出血： 一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%；一次出血量500ml以上，出现直立性头晕，心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg，或比原来基础降低25%以上；1～2天内血红蛋白（Hb）＜70g/L，红细胞计数（RBC）＜3×1012/L，红细胞压积＜0.28L；24小时内需输血约2000ml以上。 急性上消化道大出血的临床表现： 主要是呕血和（或）黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。是消化系统疾病常见的急诊，目前其病死率与病因误诊率仍较高，分别约在10%与20%左右。 其预后与能否迅速确定出血病因与部位，给予及时的救治有直接关系。因此，必须早期发现，明确病因与部位，准确地估计出血量，严密观察，积极治疗。 【病因与发病机制】 上消化道出血的病因很多，大多是上消化道本身病变（溃疡、炎症、肿瘤）所致，少数是全身疾病的局部表现（如各类紫癜、白血病、再障等）。 常见上消化道出血的病因及其发生机制如下： 1.消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见的病因，占40%～50%，其中尤其以十二指肠球部溃疡居多。出血是消化性溃疡活动的表现，致命性大出血多属十二指肠球后溃疡或胃小弯穿透性溃疡侵蚀较大血管所致。约有15%～30%病人可无溃疡病史而以上消化道出血为首发症状。 2. 急性胃粘膜病变（acute gastric mucosa lesion，AGML）：是一组以胃粘膜糜烂或急性溃疡为特征的急性胃粘膜表浅损害。已成为上消化道出血的第二大原因（占15%～30%）。发病因素可分为两大类：①外源性因素：最常见的是药物和酒精，前者又以阿司匹林、非甾体抗炎药和激素类最常见；②内源性因素：严重创伤、烧伤、大手术后、严重脏器功能不全、感染、癌症及休克等，均可使机体处于应激状态而致AGML。曾称为应激性溃疡。 3.食管胃底静脉曲张破裂：是上消化道出血常见原因，约占20%～25%。发病急，出血量大又易反复，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。 4.胃癌：早期胃癌即可引起出血，典型的呕吐物为咖啡渣样。出血原因是组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，可侵蚀血管而出血。一般为持续小量出血，大量出血者占20%～25%。 5.胆道出血：凡由于外伤、炎症、肿瘤或动脉瘤造成肝内肝外动脉、静脉与胆管或胆囊相通，引起上消化道出血者均属于胆道出血。临床上常有右上腹阵发性绞痛、出血、黄疸即所谓胆道出血三联征。 6.Mallory-Weiss综合征：即食管-贲门粘膜撕裂综合征。是指因频繁的剧烈呕吐，或其它造成腹压骤然增加的因素（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管胃贲门连接处的粘膜和粘膜下层呈纵行撕裂，引起的以上消化道出血为主的综合征。出血可以轻微，也可有大出血。 7.食管裂孔疝：多属食管孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易发生食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血，以慢性渗血多见，有时大量出血。 8.胰腺疾病：如急性胰腺炎腐蚀胃、十二指肠所致溃疡，假性胰腺囊肿、假性动脉瘤形成，胰腺脓肿破入十二指肠，慢性胰腺炎脾静脉受压或脾静脉栓塞所致区域性门脉高压症，胰管结石腐蚀邻近血管导致胰管血管瘘可致上消化道出血。 【诊断】 一、上消化道出血的临床表现 UGH的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时与患者在出血当时的全身情况（包括年龄、有无贫血、心肾功能状况等）有关。 1.呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后均有黑粪，但不一定有呕血。一般而言，幽门以下出血时常以黑粪为主，而幽门以上出血则引起呕血并伴有黑粪，幽门以上出血量少者可无呕血。呕血和黑粪的性状，主要决定于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃停留的时短，未经胃酸充分混合即呕吐，则为鲜红或暗红色或伴有血块。出血量在5ml/d以上即可以出现粪潜血试验阳性，若出血在肠道内停留时间长，血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快便呈鲜红色或暗红色血便，易误诊为下消化道出血。 2.失血性周围循环衰竭 其程度决定于出血量大小