2012年出血中风(脑出血)急性期中医临床路径标准住院表单..docVIP

出血中风（脑出血）急性期中医临床路径表单 适用对象：第一诊断为出血中风（脑出血）标准住院日：≤13天 实际住院日： 天 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间 住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查（包括NIHSS、GCS、Bathel、mRS评分） 明确诊断、完善病历 明确中医诊断及证候 中医证候评分 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑冰帽、控温毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 综合治疗 开始康复治疗 需手术者转外科 病情变化调整治疗方案 明确下一步治疗计划 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转外科 重 点 医 嘱 长期医嘱： 脑病科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达 中经络或中脏腑证治疗 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情必要时头颅MRI，CTA、MRA或DSA或其他特殊检查 根据病情下达病危、病重通知 必要时外科会诊 长期医嘱： 脑病科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 中经络或中脏腑证治疗 中药：针剂及口服药 针灸疗法 康复、推拿、物理治疗 临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达通知 必要时外科会诊 长期医嘱： 脑病科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 中经络或中脏腑证治疗 中药：针剂及口服药 针灸疗法 康复、推拿、物理治疗 吞咽神志功能障碍鼻饲 临时医嘱： 复查头CT 依据病情需要下达通知 中医辨证治疗 根据辩证使用中药针剂 辩证使用中药汤剂或中成药 根据辩证使用中药针剂 辩证使用中药汤剂或中成药 根据辩证使用中药针剂 辩证使用中药汤剂或中成药 主要护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 第4-10天 第11-12天 第13天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 各级医生查房 评估辅助检查结果 康复治疗 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 通知患方明后天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 中医证候评分 神经功能评分（包括中医、NIHSS、GCS、Bathel、mRS评分） 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后继续康复治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 脑病科疾病护理常规 一、二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达 中经络或中脏腑证治疗 中药：针剂及口服药 针灸疗法 康复、推拿、物理治疗 吞咽障碍、神昏者鼻饲 临时医嘱： 复查血常规、肾功能、血糖、电解质和异常检查 复查CT 必要时相关科室会诊 长期医嘱： 脑病科疾病护理常规 二、三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达 中经络或中脏腑证治疗 中药：针剂及口服药 针灸疗法 康复、推拿、物理治疗 吞咽功能障碍及神志不清者鼻饲 临时医嘱： 异常检查复查 明日出院或转科 出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 西药 中药 危险因素控制与预防 康复功能锻炼 门诊随访 中医辨证治疗 根据辩证使用中药针剂 辩证使用中药汤剂或中成药 根据辩证使用中药针剂 辩证使用中药汤剂或中成药 主要 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名