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临床用血检查考核表 输血过程记录 输血后的评价 临床输血前合理性评估： 临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录： 申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□ 输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□ 过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh（D）血型 输血前检测： 血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□ 输血前评估: 患者状况： 检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/L PT APTT 输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生 上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分: 红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U 其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输