各科室准备h材料目录.docVIP

二甲评审临床科室材料准备说明书 ＊√的项目，表示此项由医务科制定，科室不用再另行制定。 （一）需要准备的记录本 死亡病例讨论本 抢救记录本 新技术准入本 疑难危重病例讨论本 。 危急值登记本（门急诊、临床科室、体检中心、医技科) 术前病例讨论本 出院病人、随访登记本 交接班本 住院超过30天患者登记 临床路径管理登记本 会诊记录本 医疗纠纷、差错、事故处理登记本 医疗质量管理与持续改进登记本 核心制度学习登记本 法律、法规、政治学习笔记 科会记录本 设备使用维修记录本（有大型设备的科室准备） 业务学习记录本 （二）需要准备的档案盒 一、科室管理（档案盒名称）以下内容为档案盒内归档的资料 （1）、科室简介 （2）、学科带头人及业务骨干介绍。 （3）、科室工作制度及流程。 （4）、医务人员档案（一式俩份，一份留科室，一份留存医务科备案) 编号 姓名 入职时间 职称 职务 职业医生证书编号 联系电话 是否在岗 备注 12345护理人员档案（一式俩份，一份留科室，一份留存医务科备案) 编号 姓名 入职时间 职称 职务 职业证书编号 联系电话 是否在岗 备注 12345科室大型设备一览档案 编号 设备名称 型号 使用时间 备注 123(5)、2012年科室工作计划和工作总结、2013年工作计划。 (6)、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。 (7)、科室组织结构示意图。 (8)、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。 二、医疗技术管理1、临床技术操作规范（xx 分册）√ 2、临床诊疗指南（XX 分册）√ 3、处方手册√ 4、XXX常见病诊疗常规√ 5、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。 6、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。 7、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。√ 8、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。 9、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。 三、院、科两级应急预案。 （1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（医务科制定）√ （2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。 （3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。 （4）应急演练相关影像资料。 四、院发文件（资料盒） 五、手术管理 1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。 (1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。√ (2)医院重大手术审批制度。√ (3)医院急诊手术管理的制度与流程。√ (4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。√ (5)手术手术部位标识管理规定。√ (6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）√ (7)术后标本的病理学检查制度与流程。√ (8)术后患者管理制度与流程。√ (9)医院非计划再次手术管理制度。√ 2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。 3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。 六、临床路径管理 1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。√ 2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。 3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。√ 4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。√ 5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。 6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。 7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。 8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。 七、出院患者随访管理、预约管理 1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。 2、医院预约管理制度。√ 3、出院患者健康教育相关制度。 4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。 5、病区随访小组名单。 6、出院患者随访登记档案 7、记录并实现PDCA。 八、继续教育管理 1、继续教育相关档案； 2、住院医师规范化培训相关记录； 3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。 （一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容） 题目 时间 主讲人 制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严（二）科室培训资料 1、各类制度、法律法规培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 1）签名表：（在科室学习记录本中有）。 2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。 3）课件可以是word版，也可以是PP