2014科研课题立项申请表.docVIP

基础研究 应用研究 开发研究 课题编号 科研课题立项申请表 课 题 名 称： 课题负责人： 电 话： 电子邮箱： 主要完成科室： 协作单位（科室）： 申请日期： 菏泽市立医院科教科 二〇〇九年制 填 写 说 明 本证书规格一律为标准A4纸张、竖装，必须打印或铅印。 封面 1、用三号宋体打印或铅印。 2、编号：由科教科按照立项的顺序填写。 3、课题负责人：指承担该申请课题主要研究任务的个人。 4、主要完成科室：指承担该申请课题主要研究任务的科室。 5、协作单位（科室）：非本院的填写单位和科室，本院只填科室。 课题简表 1、用小四号仿宋体打印或铅印。 2、选择性项目，将相应提示符A、B等之一划“√”即可。 3、名称：能够确切反映研究内容，最多不超过35个汉字。 4、应用基础研究：有广泛应用前景，且以获取新知识、新原理、新方法为主要目的的研究。 5、申报学科：指课题所属学科。 6、主要成员：按照对课题的贡献大小依次排列。 7、研究内容和预期成果摘要：简明扼要的填写应用领域、性能指标、作用意义及预期达到的可能性等，最多不超过240个汉字。 季度检查情况记录 由科教科填写。 课 题 简 表 题 目 名 称 中 文 英 文 领 域 A.应用基础研究B.临床研究C.预防医学D.药学E.中西医结合F.社会科学与软科学 申报学科 申请金额 起止年月 是否偿还 A.是（期限 年） B.否 负 责 人 姓 名 身份证号 性 别 出生年月 专 业 学 位 专业技术职务 课 题 组 总人数 高 级 中 级 初 级 博士后 博士生 硕士生 参加单位数 主要 成员 (不含 课题 负责 人) 姓 名 姓名 性别 性别 出生年月 专 业 技 术 职 务 所在单位 项目中的分工 研 究 内 容 和 预 期 成 果 摘 要 关 键 词 1.关键词3~4个，之间用分号隔开 2.按照《医学主题词表MESH》填写 一、立项依据 （包括国内外研究概况特色和创新之处课题研究的重要性、理论意义和实践意义） 二、研究方案 （研究目的拟采取的研究方法、技术路线研究对象样本含量的确定资料的收集数据资料的分析）（工作的总体安排将研究步骤—按日历时间排成工作进度表本项目的各种有利条件，如人力、物力、合作单位的配合等等）（可能得到的结果及提供形式与研究目的相呼应应用基础研究课题，应写其应用前景）从其他渠道已申请到或拟申请的经费情况 科目 申请经费 备注（计算依据与理由） 一、研究经费 1.科研业务费 （1）测试/计算/分析费 （2）能源/动力费 （3）会议费/差旅费 （4）出版物/文献/信息传播费 （5）其他 2.实验材料费 （1）原材料/试剂/药品购制费 （2）其他 3.仪器设备费 （1）购置 （2）试制 4.实验室改装费 5.协作费 二、国内合作与交流费 1.项目组成员外出合作交流 2.国内专家来院合作交流 三、劳务费 四、管理费 合计 七、对青年科学工作者（35周岁以下）的推荐 申请者不具备高级专业技术职务的，须由2名具有高级职称的同行专家推荐。推荐意见应写明课题的意义、取得预期成果的可能性、申请者及课题组的学术水平、研究能力和现有工作条件 专家推荐意见 推荐人（签章）_________ 专业技术职务__________单位___________ 年 月 日 八、所在科室意见 科主任/护士长签字___________ 年 月 日 九、院科学技术委员会评审意见 主任委员签字（盖章）______________ 年 月 日 十、季度检查情况记录