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 医学影像诊断报告书写规范 （引自操作规范） 仅供参考 前言 山东省医学影像质量保证控制中心成立于2000年，挂靠山东省医学影像研究所，由省卫生厅直接领导，负责制定影像学科有关的技术标准、准入标准及操作规范； 山东省医学影像操作规范历经两年时间，于2011年完成，分5部分，最后一章为报告书写规范（引自山东医学影像质量控制网） 影像报告规范化的重要性 医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报告书写的质量代表科室的诊断水平，也代表整个学科的水平以及发展的程度。 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。 诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的中，诊断报告书的规范化非常重要。 影像报告规范化 目录 放射诊断报告的书写原则 放射诊断报告的形式和内容 放射诊断报告的书写要求和规定（上海 放射诊断报告的书写原则 放射诊断报告是一份放射科医师与临床医师之间互相沟通和负有一定法律责任的文件。因此,应该遵循以下原则: 一、放射诊断报告从内容到形式都必须准确、清晰、简明和中肯。 二、对报告的书写、修改和审核均必须“全心全意，精益求精”。 三、放射诊断的书写者审核者都遵循循证放射学的原则完成放射诊断报告的书写。 规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项： 1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见等。 4、医学影像学诊断或印象部分。 5、书写报告与审核报告医师签名。 第一、五条相对比较固定 第二条：MRI扫描序列、方式、位置等（讨论） 第三条：1检查部位总体描述。2先主后次描述 3异常发现的描述。4对临床关注问题 的描述，如与大血管关系等 影像报告书写的6大要素 不管是X线、CT、MR、所有的影像报告书写都离不开6大要素：1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素，是定位诊断的基础，但许多人在写报告常常不写病灶部位。2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的。但实际工作中有很多人忘记写病灶的大小和数目。3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关，如：渗出---片状、云雾状等；增殖---结节状，斑点状；肿瘤---肿块等.......4、病灶的密度、信号：密度、信号的基础是病变组织成分，反应的是组织结构的重要信息。5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。6、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定位、定性诊断很有意义，同时为评估病变范围起到关键作用 第四条：1正常或诊断明确的应给予肯定的结论 2对病变肯定、性质、范围大致肯定的情 况，应按照由大范围到小范围，由肯定 到不肯定诊断，对不肯定的部分要留有余地 3病变表现无特异性，可有多种可能性，应按照 几率大小写出几种可能的疾病 4所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或 各种原因造成的假象，要说明原因 5需病员回来补充检查，如增强等 讨论？ 急诊影像检查报告中：为了能快速满足临床要求？，减轻影像科医师急诊报告的压力，采用简洁的报告模式 复查患者的影像检查报告中：尊重或者参考上一次本专业医师的诊断意见，减少复查患者诊断报告中的重复内容，避免不必要的分歧或矛盾，减少不必要的医患争议。增加了诊断报告的实用性。 关于报告规范化的内容 一、胸部X线报告 1、胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 2、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 3、肺门：正常、增大，有无肿块等。 4、纵隔：气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现等。 5、横膈：位置、形态有无