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安徽医科大学附属口腔医院 进 修 人 员 申 请 表 姓 名： 进修科目： 进修时限： 选送单位： 详细地址： 邮 编： 填表日期 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 籍 贯 省 市（县） 参加工作年月 专业技术职称 是否党、团员 （或民主党派） 何时何校 何专业毕业 学 历 本人对专业理论技术和外语掌握程度 进修内容和要求 主要 工作 经历 起止年月 工作单位 职务 政治工作表现及业务能力（由选送单位填写） 选送单位意见 接受科室意见 医务科意见 进 修 结 业 自 我 鉴 定 （签名） 年 月 日 科 室 入科时间 入科交接 （负责人签字） 出科时间 出科交接 （负责人签字） 医务科 财 务 院 办