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劳动模范（先进工作者）信息采集表 姓 名 性别 民 族 出生年月 （岁） 籍贯 婚姻 状况 2寸 彩色 照片 （如有电子照片 请同时报送） 政 治 面 貌 参加工作 时间 退休时间 身份证号 （18位） 学 历 学位 专业技术职称 或技术等级 有何专长业余爱好 现工作单位 及职务 单位 类型 就业 状况 困难 类别 首次劳模称号 评选时间 评选时所在单位 职 务 住址情况 现家庭住址 户籍 所在地 家庭住房 总建筑面积 ㎡ 获得其他省部级以上劳模称号 联系方式 现住址邮编 家庭电话 本人手机号码或其他联系电话 称号名称 评选时间 评选时所在单位 职 务 收入状况 本人月收入(元) 配偶月收入(元) 赡养人口数 享受荣誉津贴(划√) 0 80 100 150 200 本人健康状况 健康状况 残疾类别说明 疾病类别说明 五险一金 参保情况 □养老　□工伤　□失业□医疗　□生育　□住房 最近一次 体检时间 年 配偶情况 姓名 出生 年月 就业 状况 健康状况 劳模协会会员(划√) □是□否 农业劳模 (划√) □是□否 户口类型(划√) 备注 非农业 农转居 农业 劳动模范（先进工作者）信息采集表 工　作　简　历 简要事迹（限500字） 劳模 所在 单位 工会 审核 意见 　　　　　　　　　　　　　　　（盖　章） 审核时间： 年 月 日 区、县、局、总公司、 产业工会 直属基层工会 审核 意见 　　　　　　　　　　　　　　　（盖　章） 审核时间： 年 月 日 劳动模范信息采集表填表说明 本表数据作为建立劳模情况数据库，为困难劳模提供帮扶的依据。涉及个人隐私内容未经本人同意，市总不予公开,请务必如实填写。此表应由劳模本人或所在单位工会填写，上报表格一律用打印表。由区县局总公司和产业工会统一盖章报送市总经济技术(劳动保护)部。报送截止时间：2009年8月15日 1、姓名应填写户籍或身份证上姓名用字。民族应写全称，如汉族、回族等。 2、出生年月按公历填写，应与户籍或身份证上时间保持一致。 3、籍贯填写祖籍所在地，一律按现在的行政区划填写，如某县原属河北，现归北京，则此县籍贯应填北京 4、婚姻状况填写选项：未婚、已婚、离异、丧偶。 5、政治面貌填写选项：群众、共青团员、中共党员、8个民主党派简称 6、参加工作时间和退休时间按组织认定的年月如实填写。身份证号：请填写18位身份证号。 7、学历：填写国家承认的国民教育的最高学历。凡结业或肄业应在学历后注明，如：研究生结业、大学肄业等。不得填写“相当××学历”。经国家教育行政部门批准并承认学历的电大、职大、管理干部学院、教育学院、自学考试毕业的大学本科、大学专科学历，“学历”栏直接填写为大学、大专。 经国家教育行政部门批准的各种类型的专业证书班或研究生课程进修班，不算学历，仍填写原有学历。 党校通过全国教育统考招生录取的研究生、大学本科或大学专科学历，直接填写学历；未通过全国教育统考招生录取的党校教育获得的研究生、大学本科或专科学历，“学历”栏中应填写中央党校或省(市)委党校研究生、大学或大专。 8、学位：请写明具体的学科学位，如“经济学学士、文学博士”，多学位的可同时填写。仅有学位无学历的，只填学位。 9、技术职称或技术等级：填写本人现具备的最高专业技术职称或最高专业技术职务任职资格。工人填写最高技术等级。 10、专长或业余爱好指：除本专业工作外其他专长或文娱类爱好。 11、工作单位填写现就职单位全称或规范简称。职务应先填写主要职务，再填写兼任职务，若还担任省级人大或政协职务，在最后填写，职务应填写全称或规范简称。 12、单位类型填写选项：全民所有制、集体所有制、混合所有制、私人所有制、其他所有制（如外资和港澳台资企业）。 13、就业状况填写选项：在岗、内退、待业、失业、离退休、无业、其他。 14、困难类型选项为：不困难、低保线以上、享受低保、未享受低保 15、评模情况：按时间先后顺序填写，称号按证书上称号填写，评选时间写年份即可，单位及职务按评选当时情况填写。 16、户籍所在地：要与户口本上一致。指目前落户省市，如户口在北京市即填写北京市，户口在河北省即填写河北省。 17、家庭住址、邮编、家庭电话均按照劳模本人常住地址情况填写； 其他联系电话指能有效联络的本人手机或办公电话、或其他住址电话和亲属电话(请在电话后注明)。 18、住房面积指劳模夫妻所属的家庭住房总建筑面积，有多处住房应累加。此项自愿填写，不填则视同没有住房困难。 19、月收入指相对稳定的税后