中医院住院历点评.ppt

2012-12-12,10:30 ×××主治医师查房， 患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；×××主治医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主治医师考虑：①病史同体检、化验单的分析②明确诊断，或进一步检查③中医病因病机辨证，④中西医鉴别诊断⑤治疗上，中西医的治疗，主治医师明确治疗方案 （如果第3天主治医生查房，建议写完整的中医处方） 病程记录：主治医师查房记录 2012-12-26,10:30 ××主任医师（科主任）查房记录 患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；×××主任医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主任医师考虑：①结合病史、体检、化验单分析病情；②诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；③中医病因病机辨证，中西医鉴别；④副高以上要写治疗研究进展，如果上级未说明，下级医生请抄一段书，内容不能空洞。⑤辨证调护，预后分析。⑥中西医的治疗方案，中药方。 病程记录：主任医师查房记录 病程记录的基本内容要求： (1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要