主动脉夹层的诊疗规范1.pptxVIP

主动脉夹层的诊疗规范常光其教育部国家重点学科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到来自心脏强有力的血流冲击，内膜逐步撕裂、剥离，血液进入主动脉内膜及中膜之间，在主动脉内形成真、假两腔。如果不进行及时和恰当的治疗，主动脉夹层会逐渐扩大并形成主动脉夹层动脉瘤，最终导致破裂，甚至死亡。流行病学主动脉夹层年发病率约为5/10万至10/10万之间，病死率约为1.5/10万。男女发病率之比为2-5:1，常见于45-70岁人群，男性平均69岁，女性平均76岁，目前报道的最年轻的病人只有13岁，在40岁前发病的女性中有约50%发生于孕期。病因学主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，使自心脏泵出的血流对主动脉壁的应力增大，造成血管壁损伤，并逐渐导致主动脉夹层形成。 常见的病因包括：遗传性疾病、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性病变、高血压病、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、外伤、妊娠等。病理学--分类主动脉夹层可分为以下五类：Ⅰ类：典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成主动脉壁溃疡Ⅴ类：创伤性主动脉夹层病理学--分型根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分型：DeBakey分型和Stanford分型。病理学--分型1965年DeBakey等提出按主动脉夹层发生部位及范围的3型分类法，即：Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型。DEBAKEY, M.E., et al., SURGICAL MANAGEMENT OF DISSECTING ANEURYSMS OF THE AORTA. J Thorac Cardiovasc Surg, 1965. 49: p. 130-49病理学--分型1970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要依据近端内膜破口位置的分型方法，即：Stanford A型：近端内膜破口位于升主动脉、主动脉弓，或夹层近端破口虽起源于降主动脉，但逆行撕裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于DeBakey Ⅰ、Ⅱ型逆行DeBakey Ⅲ型；Stanford B型：近端内膜破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉和/或以下，不累及升主动脉和主动脉弓，相当于DeBakey Ⅲ型。Daily, P.O., et al., Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg, 1970. 10(3): p. 237-47Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB型Stanford A型Stanford B型病理学--分期国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病14天以内为急性期，14天为慢性期。上述分期并不能完全反映主动脉夹层的病理变化现在又有另外一种分型：发病14天以内为急性期，15-60天为亚急性期，60天以上为慢性期。病理学--分期2008年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期方法，即起病时间在7天以内为急性期，8-30天为亚急性期，超过30天的为慢性期。急诊初步诊断对怀疑主动脉夹层的病人最重要的是尽快明确诊断。典型急诊主动脉夹层的临床症状：突发胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前区放射，90%有高血压病史。急诊初步诊断多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有体征，多为内脏或下肢缺血等相关表现，若夹层累及颈动脉可有神经系统症状，若夹层破裂可出现休克，呼吸困难等症状急诊初步诊断复杂型主动脉夹层主要包括下列情况：1、难以控制的顽固性高血压及胸背部疼痛；2、出现休克表现；3、胸片或CT提示胸腔大量积血（多于左侧）；4、并存主动脉瓣严重返流表现：心衰、心包填塞等，导致低血压和晕厥；5、伴随器官内脏缺血表现，如脑梗死、截瘫；少尿或无尿，血肌酐进行性上升；持续或阵发性腹痛、腹胀或血便；转氨酶进行性升高等；6、下肢缺血症状：如一侧或双侧下肢麻木、发凉、疼痛等。急诊初步诊断出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，并与以下疾病鉴别：1、主动脉瘤；2、急性心肌梗死；3、心绞痛；4、气胸；5、胃穿孔等。同时，应时刻警惕随时可能发生主动脉夹层/主动脉瘤破裂！急诊初步诊断应尽快进行急诊心电图和胸片检查。1、急诊心电图：可鉴别主动脉夹层和急性心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗；20%的急性Stanford A型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现。2、60%的患者急诊胸片可发现主动脉影增宽，并可鉴别是否存在