门诊病历书规范及常见错误.ppt

门（急）诊病历书写要求 门（急）诊病历内容 门（急）诊病历内容 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 初诊病历内容包括： 就诊时间、科别 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果、诊断及治疗意见 等。 门（急）诊病历内容 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 复诊病历内容包括： 就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 辅助检查结果 诊断、治疗处理意见 医师签名等。 门（急）诊病历内容 三、书写时限 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。 急诊病历记录。 门诊病历格式（初诊记录）： 年　　月　　日　　科别： 姓名：　　性别：　年龄：　职业： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查： 门诊病历格式（初诊记录）： 诊断： 中医诊断：（疾病诊断） 　　 　　　　（证候诊断） 西医诊断： 治疗： （１） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 门诊病历格式（初诊记录）： （３） 进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。