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介入性门体分流 中山医院放射科 罗剑钧 前言 当门脉压力超过10 mmHg 或肝静脉梯度压（HVPG 5 mmHg，称之为门脉高压。 肝内门脉血流阻力及门脉血流量的增加与门脉高压的发生密切相关。 临床上由门脉高压及其并发症所导致的病死率可高达15%~35%。 门脉高压的主要并发症 介入性门体分流的定义 采用微创技术在肝内的门静脉及体静脉之间建立低阻力通道，分流部分门脉血液，以达到降低门脉压力的目的。 途径 肝静脉、门静脉之间（TIPS） 肝后段下腔静脉、门静脉之间（DIPS） 肠系膜静脉、下腔静脉之间（Mesocaval　Shunt） 左肾静脉、脾静脉之间（Splenorenal Shunt） 经颈内静脉肝内门腔分流术 门静脉解剖 TIPS术示意图 TIPS术是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道，并置入金属支架，通过分流部分门脉血液，达到降低门脉压力的作用 TIPS术的历史回顾 1969年，Rosch 在犬体内建立门腔分流 1979年，Gutierrez 采用球囊扩张分流道 1982年，Colapinto 在人体内建立门腔分流道 1985年，Palamz 将球囊扩张式支架应用于家犬的TIPS分流道内 1987年，Rosch 将自膨胀式支架应用于家猪的TIPS分流道内 1989年，Rossle 在人体TIPS分流道内置入球扩式支架 TIPS术的发展 TIPS的适应症 门脉高压性曲张静脉破裂出血 顽固性胸腹水 肝肾综合症 肝肺综合症 Budd—Chiari综合症TIPS术的禁忌症 绝对禁忌症：右心衰或肺动脉高压；急性或进行性肝功能衰竭；多囊肝；肝上段下腔静脉、双侧颈内、颈外静脉闭塞。 相对禁忌症：全身性或肝源性败血症；肝性脑病；门静脉内血栓形成；肝细胞肝癌 TIPS术前准备 门、肝静脉位置、管径、通畅性的评价以及上述静脉内血流速度的测量 肝肾功能、凝血机能的评价 腹水的处理 抗菌素、镇静剂的使用 TIPS术的操作步骤 右侧颈内静脉穿刺 下腔静脉测压 肝静脉造影 间接门脉造影 穿刺肝内门静脉、门脉造影、测压 球囊扩张分流道、置入金属支架 再次门脉造影、测门、腔压力 门脉穿刺套件 Rosch-Uchida Transjugular Access set RUPS-100, Cook Ring Transjugular Liver Access Set RTPS-100, Cook Cope-Ring Portal Vein Access Set Cook 采用直径为21G的穿刺针 由Kerns 等设计的门脉微穿刺系统Angio-Dynamics, Glens Falls, NY ，采用直径为22G的薄壁穿刺针。 RUPS-100门脉穿刺套件 10F鞘及鞘芯 14G的金属定向套管 5F Teflon导管 0.038英寸的金属穿刺针 RTPS-100穿刺套件 5F、80cm的单弯及直头造影导管； 9F、38.5cm的长鞘及鞘芯； 9F、45.5cm的 金属定向导管 16G的金属穿刺。 肝静脉造影 楔压肝静脉造影 穿刺门静脉 球囊扩张分流道 扩张后置入金属支架 置入支架后造影 TIPS术后处理 保肝、抗炎、抗凝 复查肝肾功能、血氨水平 彩超随访门脉主干、支架内、肝静脉内血液流速（术后24h，Base-line） 定期门脉造影 TIPS术的疗效评价 曲张静脉破裂出血 预防首次破裂出血（primary prophylaxis 控制急性出血 10~20%的患者经内窥镜结合药物治疗仍不能有效控制出血需行TIPS术。 曲张静脉破裂出血 预防再次出血（secondary prophylaxis 研究表明：TIPS术后的再出血率与外科分流术后的再出血率接近为13%~24%，而EVBL、EST术后的再出血率为48%~52%， TIPS术无需全麻、开腹、可在Child C级患者中实施。 TIPS术与内窥镜治疗曲张静脉破裂出血的随机对比性研究 VB的治疗原则 小结 EST、EVBL较TIPS术更易实施 TIPS术后再出血率明显降低，而肝性脑病发生率显著增高 两者生存率无明显差异 在控制门脉高压性曲张静脉破裂出血方面，TIPS术不宜作为一线（First line）的治疗手段，但对于EST、EVBL术无法实施或术后再出血的患者，TIPS术是首选的非手术性治疗方案。 顽固性肝硬化腹水 50%的肝硬化失代偿患者伴有腹水， 90%的患者经严格的饮食控制（低钠1~2g/d）及大剂量利尿（速尿160~180mg/d+安体舒通400~600mg/d）治疗，腹水症状得以控制， 10%患者经上述治疗后腹水症状仍控制不满意，称之为顽固性腹水。 1、2年的死亡率分别为50%及80%。 发病机理 TIPS治疗 原理：TIPS类似于外科门腔侧侧吻