个案-肖焕欣.docxVIP

中华护理学会2013年危重症培训班个案研究一例肺部感染患者的护理体会学生：肖焕欣单位：北京协和医院日期：2013-3-26目 录1. 前言 P32．病例介绍 P4-53．发病机制及治疗 P6-144．解释罗伊适应模式 P15-195. 本个案选择罗伊适应模式的原因 P206．罗伊适应模式的应用 P21-307．讨论 P31-32 8．总结 P339．参考文献 P34前 言 20世纪70年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来，如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式等。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，在应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价）的同时，对病人的问题及反应进行回顾。最后，就选择的护理模式的优缺点进行讨论。病例介绍患者马玉和，男，67岁，主因双下肢麻木3月余，加重伴无力11天于2013-2-25入友谊医院神经内科治疗。2013-3-6患者出现体温升高，咳嗽，咳痰，呼吸困难，动脉血气示：PH 7.389, PCO2 47.2mmHg, PO2 40.80mmHg, SO2 74.6%, HCO3 27.90mmol/L。床旁胸片示：两肺纹理显示欠清，双肺多发片状模糊影，双肺门影模糊。心影增大，左膈显示不清，右膈模糊。神内医生予抗炎治疗后效果不佳。2013-3-8患者再次出现脉氧下降，拍背吸痰效果不佳，急行经口气管插管予呼吸机辅助通气，患者血压下降，病情危重，存在肺部感染，同时存在休克，为行进一步治疗转入重症医学科。目前诊断：肺部感染 II型呼衰重度脓毒症 脓毒性休克双下肢无力待查焦虑状态心率失常 I°房室传导阻滞 高血压1级（极高危）糖耐量异常既往史：胆囊结石腰椎间盘突出颈动脉粥样硬化脑动脉硬化多发腔隙性脑梗死个人史：生于原籍北京，无异地长期居住史及疫区接触史，无烟酒嗜好。20岁结婚，育有1子，爱人及孩子体健。诊疗经过：入室后，继续呼吸机辅助机械通气治疗，监测感染指标和体温变化，查找完善病原学资料，继续予抗炎抗感染治疗；行右侧锁骨下静脉置管予行CVP监测，控制出入平衡，做好容量管理，补充白蛋白胶体，纠正低蛋白血症，间断脱水利尿，减轻肺水肿，并予多巴胺2-3ug/Kg/min静脉泵入维持血压，监测血压波动在110-130/65-70mmHg，保证重要脏器的血液灌注；放置胃管予胃肠减压，后逐渐改用鼻饲营养，加强营养支持；专科会诊，营养神经支持治疗，查找基础病。过程中，逐渐降低呼吸机辅助呼吸支持力度，降阶梯抗感染方案治疗，复查胸片双肺门阴影明显减小，2013-3-18患者能脱机锻炼，无憋喘等呼吸窘迫，2013-3-19予行自主呼吸试验和复查血气分析：PH 7.43，PCO2 59mmHg，PO2 175mmHg，HCO3 39.2mmol/L，BE 12.4 mmol/L.PCO2较前无明显升高,监测生命体征平稳,自主呛咳能力强,予充分吸痰后拔除气管插管,过程顺利。予普通面罩吸氧3-5L/min，脉氧饱和度95%-100%。2013-3-21予拔出胃管，停止鼻饲，患者经口自主进食。目前患者有精神弱、对多种事物均不感兴趣。发病机制及治疗发病原因： 肺部感染性疾病是最常见的肺部疾病，可由病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌和寄生虫等微生物引起，临床表现多样。目前肺部感染仍然是威胁人民群众生命的一类重要疾病，发病率高，是儿童、老人和危重病人的重要死亡原因，因此规范化的诊断和治疗相当重要。同时，肺部感染性疾病的鉴别诊断包括对感染的诊断和病原学的确定存在相当大的困难，对抗生素的选择必须有针对性，由于临床大量使用及滥用抗生素，导致医院内感染和耐药菌株日益增多，对临床治疗带来了困难，应当引起人们的高度重视。损害呼吸功能的各种因素都会导致呼衰。临床上常见的病因包括：呼吸道病变（支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留）、肺组织病变（肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、矽肺等，可引起肺容量、通气