产学研合作目申请表.docVIP

产学研合 成果登记号： 研究起止日期 年 月 至 年 月 项目负责人 姓 名 性别 出生年月 学 历 所学专业 职称 E-mail 电话 科研机构、 高等院校 名 称 单位负责人 电话 通讯地址 电话 合作单位：银川市优势骨干企业 名 称 企业负责人 手机 通讯地址 任务来源 A国家计划 B部委 C省市区 D基金资助 E国际合作 F其它单位委托 G自选 H其它 I非职务 科研投资 （万元） 国家 部门 地方 自筹 合计 推广 （生产） 投资 （万元） 国家 部门地方 自筹 合计 备注： 组织验收（鉴定、评审）单位 组织验收（鉴定、评审）时间 成果应用 生产时间 密级及保密期限 项 目 简 介 主要包括：项目所属科学技术领域、主要内容、特点： 成果与国内外，区内同类先进技术水平对比情况 成果达到的技术水平： 关键技术及创新性所在 成 果 应 用 推 广 情 况 为企业 建设科 技创新 团队的 情况 领军人才、团队组成和研发优势： 主要技术经济指标 主要技术经济指标至少达到国内领先水平： 后续科技合作情况 科研机构、高等院校为合作企业持续发展提供后续科技支撑的能力和意愿： 申请单位意见： 单位负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 推荐单位意见： 单位负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 经济社会生态效益表 单位：万元 项目总投资 回 收 期 栏目 年份 新增产值 新增利税 创收外汇 节支总额 累计 经济效益计算依据： 社会效益： 生态效益 做出贡献的领军人才情况 姓名 性别 年龄 民族 文化程度 现在单位 职称职务 参加本项工作起止时间 起： 止： 对本项成果做出创造性贡献的内容 备注：只限定科研机构、高等院校研究人员 研发人员情况 序号 姓名 性别 出生年月 职务 职称 专业 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：只限定科研机构、高等院校研究人员 申请、获得了国家发明专利情况 申请或授权专利名称 申请号 授权专利号 专利类型 证 明 材 料 银川市产学研合作奖推荐需提供以下证明材料： （一）产学研合作协议； （二）主要研发成果查新报告（申请立项或项目鉴定、验收未作查新报告的，以成果登记日期作为查新截止日期提供查新报告）； （三）经济效益和社会效益（含应用推广范围），由统计部门、税务部门或有资质的中介服务机构审定的企业财税报表认定证明； （四）《科技成果登记表》或《科学技术成果鉴定证书》； （五）国家专利受理通知书或授权证书，授权专利还需提供最近年度的专利年费缴费凭证； （六）应用单位出具的证明材料； （七）技术报告、工作总结报告、试验报告、检测报告、标准、技术经济及社会效益分析报告、学术论文等主要技术文件。 - 1 -