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医务人员处方书写的具体要求 中国医学科学院北京协和医院 刘宇 卫生部《处方管理办法》（以下简称《办法》），已经于2007年5月1日正式实施。作为一部重要的部门规章，《办法》对医疗界在处方开具、调剂、执行、管理方面产生了深远的影响，而对与处方管理关系最为密切的执业医师而言，《办法》最大的影响莫过于原来的处方书写习惯受到《办法》的规范和制约，处方书写从医疗界业内习惯层面上升到法律规范层面，这促使执业医师必须重新审视自己的处方书写行为，与法律的规定保持一致。 以下我们从处方格式要求和处方实质内容要求两方面对《办法》所做的规定进行整理并探讨这些规定对医师所带来的影响。 一、 处方书写格式方面的规定 1． 医生应当使用符合统一格式标准要求的标准处方 无论私人开业医生还是供职于国立医院的医生，无论全科医师还是专业医师，无论从事哪个临床专业的医生，为病人开具处方都是医疗上的常规工作。医生在为患者开药时，首先要遵循的一项规范就是要使用标准格式的处方开列药品，不能使用自己随意创制的不符合规定格式的处方。这项规定对私人开业医生尤其重要，它要求使用中的所有处方必须符合卫生部规定的统一的处方标准和省级卫生行政部门统一制定的标准，这一标准在《办法》的附件1中有详细的规定。 供职于医疗机构的医生可能会认为，使用标准处方的规定与自己关系不大，因为处方都是由医院拟定好的。但在实际的医疗工作中，在医院工作的医生也常常有不规范使用处方的现象。例如，有的医院根据法律规范制定了新的处方样式，过去的处方样式已经作废，但临床科室难免存有一些旧处方，部分医生规范意识不强或者是觉得旧处方不用太可惜，有时候仍然使用不符合目前处方管理规定的旧处方开药。另外，《办法》对普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉精神药品处方等规定了不同的处方颜色，临床医生应当根据实际情况分别选用。 2．医生在处方中应当规范填写病人信息 根据《办法》第6条中的有关规定，医生开列的每一张处方应当限于一名患者的用药，不同的患者要使用不同的处方。在处方中，应当对患者的基本信息规范填写。患者的姓名应与其挂号使用的姓名一致，年龄要填写十足年龄，对于新生儿、婴幼儿年龄应细化到日、月龄，必要时还要注明体重。处方中还要标明患者的临床诊断，《办法》要求处方中的临床诊断应清晰、完整，与病历记载一致。当然，对诊断完整与否应当做适宜的理解，我们认为《办法》也并非要求在每张处方上标注患者的所有疾病诊断，因为有些病人合并患有多种疾病，全部罗列不现实，但此时处方上至少要标明与该处方所列药品有关的全部诊断信息。当然，需要注意的是，在保护性医疗的特殊情况下，注明临床诊断也可以有例外的处理，具体规范依据是《办法》第六条第十款。 3．医生处方应使用规范的药品名称和准确的剂量、规格、用法 按照《办法》第六条第四款的规定，医生开具处方时，应当使用规范的中文名称，确实还没有中文名称的，可以使用规范的英文名称书写。但绝对禁止使用自行编制的药品缩写和代号。一直以来，在个别医疗机构出现过使用密码处方的情况，这在很大程度上是经济利益驱动的结果，给医疗界造成了不小的负面影响，因此，《办法》特别对此种不正常现象予以关注，从法律层面禁止密码处方的出现。 此外，医生书写药品的剂量、规格、用法时也要符合规范的格式要求，其中在药品剂量书写上应当按照《办法》第7条的要求使用法定剂量单位，对不同的包装规格使用“片、丸、粒、袋、支、瓶、盒”等表示方式。在用法的表示上，可以使用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体，例如“一日三次”、“TID”等等，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含混不清的字句。 4．医生处方应遵守药品在种类、数量上的限制性规定 按照《办法》第六条第六款，一张处方上可以同时开具西药和中成药，但中药饮片必须单独开方。在此需要注意的是，《办法》的措辞是“可以”，这是一个授权性的但并非强制性的条款，如果具体的医院对此有自己的内部规定（例如有些医院规定中西药不得共用一张处方），那么医生还是要遵守所在医院的具体规定。 对于一张处方上可以开列的药品数量，《办法》的规定非常明确，即“每张处方不得超过5种药品”，同时，每一种药品必须另起一行书写。需开具的药品书写完毕后如处方还有空白处的，应划一条斜线表示处方完毕。 5．医生处方书写应当清晰易辨 不可否认，以往许多医生在书写处方时，字迹潦草，难于辨认。这种现象看似简单的书写习惯问题，实际上暗含了极高的医疗风险。处方上的一点点失误都可能导致严重医疗事故的出现，因此决不能拿患者的生命健康安全当儿戏。为此，《办法》专门强调，医生书写处方应当字迹清除，我们认为，医生应当使用楷体文字正规书写处方，其文字必须做到让任何人可以清晰辨认的程度。另外，处方是不允许涂改的，确实需要修改时，应当在修改处签名和注明修改日前。 二、 处方书写实质内容方面的规定