十五药事和药物使用管理与持续改进.docVIP

第三章 患者安全 五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 药剂科工作制度 护理安全管理 【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 药剂科工作制度 安全管理 【Ｃ】 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3．5．2．1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 医嘱转抄执行审核流程 患者发生输液反应时的应急预案及护理流程 安全管理 【Ｃ】 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5．正确执行核对程序≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正确执行核对程序达到100%。 十五、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．15．2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 4．15．2．4 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 【Ｃ】 1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。 3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。 4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 5．有“特殊管理药品”的应急预案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。 2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 4．15．3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 4．15．3．1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 【Ｃ】 1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。 3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 4．有超说明书用药管理的规定与程序。 4．15．3．2 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。 【Ｃ】 1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部