老年房颤抗凝治疗幻灯片.pptVIP

老年科病例讨论 305病区 2012-06 病史介绍 女性，82岁，住院号4064312 高血压病2级（极高危组）10余年，现予“安博维150mg/日、倍他乐克片12.5mg/日”降压，血压90-120/50-70mmHg。 2型糖尿病史30余年，现予“来得时21u/晚、诺和锐14u/早，12u/中，12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖6-12mmol/L，病情变化时血糖20-30mmol/L。 病史介绍 持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林”。 2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血，停服“华法林”，今年1月重新开始服用，每日1.5mg，INR 1.5左右。 2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。 有陈旧性肺结核病史 4月2日至5月09日情况 4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力1000ml等治疗，血糖血压均平稳。 4月29日出现轻咳，痰量增多，每日1-2口黄痰，高热，体温39℃，血糖20-30mmol/L，胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常，留取痰标本，凝血三项中INR 3.55，胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核。 入院前治疗情况 4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量，继续每日1000ml鼻饲能全力。 5月5日未见好转，血常规见N 84.9%，予“新克君+阿奇霉素”抗感染。 5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重，痰培养回报示铜绿假单胞菌3+，真菌培养阴性，血钠176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染，停用氯化钠液体，鼻饲温水。 5月9日血钠169mmol/L，心室率120次/分左右，左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑。左眼球结膜出血，停用华法林。 入院时情况 精神萎靡，间断昏睡，查体不合作， T 39.3℃，P 153次/分，R 24次/分，BP 112/54mmHg 两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明显凹陷性水肿，左上肢肘关节周围软组织肿胀，大片瘀斑，腹部皮肤可见多处瘀斑。 凝血酶原时间88.7秒，INR7.11， 入院后处理 vitK1 10mg/日，静脉滴注，连用3天 复查凝血三项INR 1.55 问题 老年房颤患者抗凝利弊评估 如何评估及监测出血风险 华法林出血的急救 房颤病人出血风险评估和管理（EHJ 2012 33,147-149） 在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。 为什么？ 尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。 房颤人群抗凝共识 未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。 使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。 大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。 推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。 在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。 HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数≥3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。 急性冠脉综合征和/或需要PCI治疗患者的抗凝治疗 ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACEs增加，但出血发生率在VKA治疗和不治疗组无显著差异。三重治疗（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2.6-4.6%，12个月增加到7.4-10.3%。因此，三重治疗在短期（4周）和出血风险低的情况下，风险-获益比是可以接受的。 ESC推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗，长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事件或者去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗，不应该同时使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。 围消融期抗凝共识 在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如华法令，调整INR至2-3）. 在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。 计划过渡治疗（bridging strategy）时，在消融术前停用维生素