浙江省住最院病历质量检查评分表(2010版).docVIP

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版） 项 目 分值 评 分 要 求 评 分 说 明 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 补充说明： 缺项扣0.5分。 2、手术内容与实际不相符扣10分，手术并发症未填写扣2分，其它与实际不相符扣0.5分。 入 院 记 录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。 c.时间不准确扣0.5分。 补充说明： 超过20个字扣1.5分（ 包括标点）。 现 病 史 7 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项， b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别，。 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 补充说明： 1、慢性病起病不要求一定写发病地点； 2、拷贝概念为超过一行半一模一样； 3、缺有鉴别意义的阴性症状与体征，扣1分，如不全面扣0.5分； 4、若患者提供的药名、诊断和手术名称未加引号扣0.5分； 5、本次住院需同时治疗的疾病未放在第三段书写，每种病扣2分，若书写内容不完整（如处理及目前情况），扣0.5分/项。 既 往 史 2 1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 2）手术、外伤史，传染病史，输血史。 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。 c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 补充说明： 1、过敏内容书写不具体如如无具体药名无过敏表现扣0.5分（如确实不详可写“具体不详”） 2、在现病史中出现的疾病、手术等内容，既往史中仍否认，前后不一致，扣2分。 个 人 史 2 1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。 补充说明： 1、内容与一般情况或现病史不一致扣2分； 2、没有具体结婚年龄、配偶健康状况、子女有无及个数描述扣0.5分/项； 3、月经史与现病史不一致扣2分； 家 族 史 1 1）父母、兄弟、姐妹健康状况。 2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 补充说明： 无父母健康状况描述扣0.5分，死因未记录，扣0.5分。 未记录二系三代有无类似或遗传疾病，扣0.5分。 体格检查 5 1）项目填写完整、准确、规范。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3）专科检查情况完整、准确、规范。 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项。 b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，扣1～2分/项。 补充说明： 体重（体温单上有提示）未记录扣0.5分，生命体征缺项或错误：1分/处，生命体征前后不一致扣5分/处，身高（意识清楚能配合患者）未记录扣0.5分。 一般体检描述前后与前不一致（如手术疤痕等）扣5分，若与专科体检不一致扣5分。 专科体检内容前后不一致扣5分。 辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。 补充说明： 辅助检查结果记录错误扣2分。 缺其它医疗机构检查号（若