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楚州区爱婴医院（卫生院）评审细则 楚 州 区 卫 生 局 二O一一年六月 淮安市爱婴医院（卫生院）评审细则 接产单位： 督查时间： 标 准 标准分 评 审 要 点 评 审 方 法 扣 分 方 法 扣分原因及扣分 一、行政管理 30 1.有爱婴医院管理组织，规章制度健全，定期检查、评估、分析。 2 1.医院有爱婴医院管理领导小组和技术小组，技术小组人员由业务院长、护理部、产科、儿科主任及护士长组成。有年度工作计划、实施方案（包括有切实可行贯彻执行《世界卫生组织促进母乳喂养成功的十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》的具体措施）、检查记录、改进措施年终总结。 2.制定和完善爱婴医院各项规章制度。 3.院技术小组每季度检查一次，科室每月检查一次。 查医院有关台帐，查看各类小组人员名单、有关的工作计划、实施方案、检查记录、年终总结。 查阅爱婴医院有关制度。（见附件1） 查检查记录，对存在问题有整改措施、措施落实情况记录及措施落实后效果评估。 缺一项扣0.5分。 制度不全扣0.5分。 缺1次记录扣0.2分，内容不全酌情扣分。 2.院内整洁卫生，环境美化绿化，道路平坦硬化。 2 1.环境卫生，无五害，厕所无臭味。 2.院内整洁，车辆停放有序，院内产科绿色通道、科室布局等各种标志醒目，并且做到亮化。 3.绿化面积占总面积35％。 4.道路平坦，路面硬化率达100％。 实地察看。 一项做不到扣1分。 3.污水、污物、毒气排放、放射物质处理符合国家标准。 3 1.县级及以上医院有污水处理装置、运转正常，如有烧煤的锅炉，应有清烟除尘设备。 2.医疗垃圾和生活垃圾分不同颜色塑料袋分装，生活垃圾用黑色塑料袋，医用垃圾用黄色塑料袋，放免垃圾用红塑料袋，日产日清，集中回收处理。 3.对放免、病理等排放物医院有合理的处置装置，并达到主管部门的要求。 查台帐、报表以及医院或防疫站每季度的检查报告。 实地察看，查登记本，询问有关工作人员。 查看化验室、病理科记录。 一项做不到扣1分。 4.院内各相关科室布局合理，室内采光通风和色彩符合卫生学要求。 3 1.医院应设有产科门诊、母婴同室病房、产房、高危产科、围产监护室、新生儿病室或特婴室。产房独立，与母婴同室病区相通或靠近。 2.产科门诊独立、面积≥14m2，有诊查床，以屏风或布帘相隔，有流水洗手设施。 3.与母婴相关的科室、病房室内空气流通，采光为1/8～1/10。色彩以柔和或白色为宜。 4.医院人流、物流合理，避免交叉感染。 查医院组织机构图，实地考察，了解科室运行及功能情况。 一项做不到扣1分，不规范扣0.5分。 5.病房整洁，陈设规范；有防暑保暖设施。 3 1.每床净面积≥7m2，母婴同室病房每床净面积乡级≥6m2；其余各级医疗保健机构≥9平方米（阳台隔断不算面积）。 2.病房整洁，陈设规范，有防暑（空调、电扇）和保暖措施（暖气、空调、电热取暖器），不可使用煤炉取暖。 实地察看、测量。 一项做不到扣2分。 6.母婴同室病区有控制院内感染的措施。 3 按照省《医院感染管理手册》和《医院感染管理规范》要求执行。 1.要有控制院内感染的组织、实施方案、制度，并有落实，人员要固定。 2.一次性物品要毁形、浸泡消毒、回收统一处理，禁止重复使用。 3.县级以上医院：应参照规范定期进行环境卫生学监测、消毒灭菌学监测和感染病例监测。 4.乡医院：对使用中的高压锅，消毒剂及紫外线应每日登记。科室每月自查一次，防疫站每半年监测一次，并要有记录。 查看院感台帐、科室消毒登记；实地查看，询问有关工作人员。 一项做不到不得分。 7.孕妇宣教室和宣传资料符合要求。新生儿病房设有哺乳室和贮奶冰箱。 3 1.母乳喂养宣传。县级以上医院设孕妇学校，按《江苏省孕妇学校评审标准》执行，乡级医院应配备独立的宣教室和必备的宣传器材。宣教有登记和孕妇问卷。 2.宣传资料：医院至少应提供孕产期保健宣传资料1-2种。 3.新生儿病房：如医院有新生儿病房，必须设有哺乳室和奶库，没有新生儿科的县级以上医院儿科必须设立特婴室，并按爱婴医院要求配备必须的抢救物品。 实地查看，询问有关工作人员。 一项做不到扣1分。 8.产前检查必须有执业医师承担。 4 产前检查必须由执业医师或执业助理医师承担。 查看相关人员毕业证书、资格证书、排班表、《孕产妇保健册》等。 做不到不得分。 9.按照淮安市妇幼信息工作考核标准规范上报妇幼信息 3 信息管理： 各单位有领导分管信息工作，由专