病历书写规范稿.pptVIP

河南省病历书写规范实施细则 病历的定义与基本要求 书写病历只能用蓝黑墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水 。打印病历须手写签字，且统一纸张、字体、字号及排版格式。 出现错字时，应当用蓝黑墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 医嘱---书写要求 多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 医嘱---（书写要求） 每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写。 不能写入邻近格内。 医嘱---（书写要求） 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 长期医嘱单---内容与顺序 (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 长期医嘱单---重整医嘱 首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。 重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 长期医嘱---术后、转科 在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行； 另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。 临时医嘱单 1、每行内容左顶格书写。 2、每个检验或检查项目逐项单列。 3、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导 管吸氧（2L/min）2小时。 4、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 5、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药 入院记录书写内容及要求 1 年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁 入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。 入院记录书写内容及要求2 现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。 入院记录书写内容及要求3 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 入院记录书写内容及要求4 既往史 个人史 婚育史、月经史 家族史 入院记录书写内容及要求5 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。 再次或多次入院记录 半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。 首次病程记录 1 首次病程记录 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录 . 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 首次病程记录 2 拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。 首次病程记录 3 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。 首次病程记录 4