湖南省三级综合医院评审标准20y09.doc

湖南省三级综合医院评审标准 湖南省卫生厅 二OO九年五月 目 录 湖南省三级综合医院评审标准的若干说明 I 一类指标 1 二类指标 2 三类指标 4 一、管理组 255分 4 （一）基础功能35分 4 （二）制度建设40分 7 （三）医疗安全30分 11 （四）信息管理25分 13 （五）医疗服务 25分 16 （六）质量评价与效率 25分 19 （七）社会服务10分 21 （八）教学管理 20分 22 （九）科研管理 30分 23 （十）培训与考核 15分 25 二、临床组 520分 26 （一）急诊 35分 26 （二）门诊 15分 29 （三）病房 20分 31 （四）重症医学科（ICU） 15分 34 （五）麻醉 15分 36 （六）核心制度 30分 38 （七）技术水平 145分 41 （八）病历医疗质量 40分 42 （九）单病种 10分 43 （十）三基考核 50分 44 （十一）护理 100分 45 （十二）医院感染管理 45分 51 三、医技组 145分 54 （一）药事 40分 54 （二）医学影像 35分 59 1、放射20分 59 2、其他医技部门（超声、脑电图、心电图、核医学）15分 61 （三）临床检验 30分 62 （四） 临床用血 15分 64 （五） 病理 25分 65 四、综合组 80分 70 （一）总务管理 15分 70 （二）环境管理 10分 71 （三）安全管理 10分 72 （四）设备管理 20分 73 （五）财务管理 25分 75 五、持续改进 100分 78 高级、中级、初级（1:3:5）卫生技术人员配置低限标准 80 医疗事故及争议赔偿评分细则 81 医疗水平技术项目评分表 82 每床单元必备设施要求 107 湖南省三级综合医院评审标准的若干说明 一、指标的概念 1、一类指标：系一票否决指标。该类指标共8项内容，要求全部合格。若有一项不合格则视为被否决，取消周期评审资格。 （1）《医疗机构执业许可证》无效。 （2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的。 （3）超出诊疗科目执业的。 （4）对外出租、承包科室的。 （5）违反《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，血液来源不合格或非法自采血供临床用血的。 （6）违反《药品管理法》，使用假药、劣药的。 （7）违反《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等，造成严重医院感染事件的。 （8）发生一级由院方负主要责任的医疗事故，隐瞒不报的。 （9）评审所涉及的有关文件、文书、材料有弄虚作假的。 2、二类指标：系达到相应等级医院的必备指标。甲等医院须达100%，乙等医院须达80—99%，丙等医院须达60—79%。 3、三类指标：系医院评审的定量评分指标，指标总分为1000分。按等次医院评审要求为： 甲等医院：评审总得分率≥90%，其中临床、医技分别必须达90%（护理总分达85%），方为合格。 乙等医院：总得分率达≥75—89%，其临床达85%，方为合格。 丙等医院：总得分率达≥60—74%。 若总得分率低于60%，为不合格医院，延缓1年评审。 4、倒扣分条款： （1）实行开单提成的倒扣20分。 （2）设置账外账：“小金库”的倒扣5分。 （3）违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分。 （4）麻醉药、精神药品管理不严，导致失窃造成重大事件的，倒扣5分。 （5）丢失病案的倒扣2分/份。 （6）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分。 （7）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使外院病人转入本院（科）的倒扣5分。 （8）医生私自外出诊治病人的倒扣5分。 （9）陪护率20%的倒扣5分。 二、评审资料期限的界定 评审期，是指评审组考核评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。 三、计分办法 1、除科研管理项目以外，项目指标均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。 2、科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。 3、所有评分指标没有加分。 四、评审中将对一类指标的一票否决事项须交由省医院分级管理评审委员会讨论决定。 五、本评审标准中第五项持续改进（100分），在接受本周期评审后，卫生行政部门将在下一周期集中评审前进行项目抽查，同时列入下一周期集中评审的内容。一 类 指 标 一票否决指标 评 判 方 法 检查结果 1.《医疗机构执业许可证》无效 查看当地卫生行政部门的相关材料，看是否有否决事项 有□ 无□ 2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动 查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书 有□ 无□ 3.超出诊疗科目执业的