安监局表格(特操证新表).docVIP

重庆市特种作业人员考试考核申请表 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处 身份证号 文化程度 工作单位 联系电话 申报工种 本工种工龄 培训时间 年 月 日至 年 月 日，共计： 学时 个人简历 培训情况 内 容 课 时 安全技术理论 安全实操技能 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 培训机构意见： （印章） 年 月 日 区县安监局初审意见： （印章） 年 月 日 考试机构意见： （印章） 年 月 日 备注 此表格一式3份，培训机构、区县安监局、市培训考试中心各一份存档。 重庆市特种作业人员体检表 　　　　　　　　体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处 身份证号码 从事工种 本工种工龄 工作单位 联系电话 既往病史 五 官 科 眼 裸眼视力 左： 矫正视力 左： 矫正度数： 医师意见 （签字）： 右： 右： 矫正度数： 其他眼病 辨色力 耳 听力 左： 公尺 耳疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外 科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 （签字）： 四肢 关节 平趾足 内 科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字）： 神经及精神 肝 脾 胸部放射线检查 医师签字： 体 检 结 论 （注明是否能从事相应特种作业） 负责医师签字： 　　　　　　体检单位（盖章）： 年 月 日 重庆市特种作业操作证 复审（延期复审）申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从事特种作业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 从业所在单位意见： （盖章） 年 月 日 考试机构意见： （盖章） 年 月 日  重庆市特种作业人员实际操作考试成绩表 培训单位（盖章）： 培训时间： 年 月 日至 年 月 日 序号 姓名 身份证号 单位名称 作业 类别 操作 项目 实际 操作 成绩 学员 签名 1　 　 　 　 　 2　 　 　 　 　 3　 　 　 　 　 4　 　 　 　 　 5　 　 　 　 　 6　 　 　 　 　 7　 8　 9 10 　 　 　 　 11 　 　 　 　 12 13 培训机构联系人： 联系电话： 考试日期： 实际操作考官签字： 单位负责人签字：