4.公共场所、供水单位建设项目卫生审查验收和许可.docVIP

WSJ/LC/FJC-48-JL-01卫生许可证申请表 （公共场所）申 请 单 位： 申 请 日 期：大连市卫生和计划生育委员会填 报 材 料 要 求 本表适用于各类由市卫计委审批的公共场所的卫生许可申请。 填写此表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。 使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请表提交材料目录的顺序分类，各项材料应当使用明显标志区分； 除检验报告及官方证明文件外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章； 委托办理的需要提交授权委托书，并提供受委托人身份证明。大连市公共行政服务中心卫生计生委审批窗口 地址：大连市甘井子区东北北路101号 联系电话：申请单位 经济性质 注册地址 法定代表人 (负责人/业主) 经营地址 单位电话 建筑面积 员工总人数 从业人员数 卫生管理部门 卫生管理 人 员 职务 组织机构代码 设计审查 认可书号 联系人电话 申请许可事项 □新办 □延续 □变更 □补办 原卫生许可证号 申请许可项目 申 报 材 料 目 录（按申请许可事项准备下列材料） 新办 卫生许可证申请表 营业执照或组织机构代码证原件和复印件 法定代表人（负责人/业主）身份证明原件及复印件 经营场所产权证明（租赁经营出具经营场所租赁合同和出租方产权证） 经营场所地址方位示意图，经营场所平面图和卫生设施布局平面图（标明比例尺寸、 包括功能间、卫生设施、设备等）公共场所卫生管理制度及危害健康事故处置办法 从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明原件及复印件 公共场所技术服务机构出具的公共场所卫生检测或者评价报告原件及复印件 使用集中空调通风系统的，提供集中空调通风系统卫生检测或者卫生学评价报告和集中空调通风系统竣工图纸 使用的公共物品委托洗涤消毒的，提供委托协议以及被委托单位工商营业执照复印件 配备的公共卫生用品的检验合格证明 按法律、法规要求需提供的其他资料 延 续卫生许可证申请表 原卫生许可证及其复印件 按法律、法规、规章要求需提供的其他资料 变 更 卫生许可证申请表 原卫生许可证及复印件 与变更项目相关的材料（如增项，请参照新办卫生许可提供材料） 按法律、法规要求需提供的其他资料 补 办 卫生许可证申请表 工商营业执照副本原件及复印件 卫生许可决定书或卫生许可证复印件 平面媒体的遗失声明原件 按法律、法规要求需提供的其他资料 公共用品用具清洗消毒 清洗方式：自行清洗：□手工清洗 □机械清洗（填设备名称） 外送清洗：单位名称（提供委托清洗合同及营业执照） 消毒方式： 物理消毒：煮沸消毒物品：蒸汽消毒物品：消毒柜消毒物品：消毒柜种类：□ 紫外线 □ 红外线 □ 臭氧 □其它化学消毒：药物名称消毒物品药物名称消毒物品其他方式：名 称消毒物品名 称消毒物品一次性用 公共场所及卫生设施 设 施 名 称 间 数 面 积（m2） 所 在 位 置（楼 层） 住 宿 场 所 客 房清洗消毒间储藏间（布草间）洗 衣 房员工工作间员工更衣间公共卫生间清 洁 间其 他美 容 美 发 场 所 清洗消毒间染发、烫发间从业人员 更衣间（柜）储藏间（柜）其 他洗 浴 场 所 休 息 室储 藏 间清洗消毒间拖鞋消毒处公共卫生间池浴循环净化 消毒装置设 施 名 称 间 数 面 积（m2） 所 在 位 置（楼 层） 游 泳 场 所 更 衣 室淋 浴 间清洗消毒间拖鞋消毒处池水循环净化 消毒装置强制淋浴设施强制浸脚消毒池公共卫生间其 他文 化 娱 乐 场 所 影 剧 院歌厅、舞厅酒吧、茶座咖 啡 厅游 艺 厅消 毒 间公共卫生间其 他其他公共场所空调通风系统 空 调 类 型 □集中空调系统□独立式空调系统（打勾） 集中空调系统提供单位：空调场所名称 空调场所面积（m2） 总制冷量KW) 新风量3/h·人 散 热 方 式 □风 冷□水 冷□其 他（打勾） 新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离() 新风来源 直接来自室外机房楼道天棚吊顶等间接吸取 空气净化消毒装置 空气消毒设备名称 开放式冷却塔 空调风管检查 □有 □无 回风和新风 应急关闭装置 送风口及回风口 防鼠装置 预防空气传播性疾病的卫生学评价报告 用水来源:□市政直供水 □二次供水 □自备水源□其他（除市政直供水需提交卫生许可） 其他情况说明：申请单位（