肺动脉栓塞08486幻灯片.pptVIP

肺 动 脉 栓 塞 （Pulmonary embolism, PE) 解放军总医院呼吸科 杨晓丹 危险因素 （1）年龄与性别 肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉搏血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。 （2）血栓性静脉炎、静脉曲张 绝大数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%~71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PE。 （3）心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%~50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。 （4）创伤、手术 PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。 尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。 大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。 冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。 （5）肿瘤 癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。 近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。 （6）制动 即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%~30%，髋骨骨折的患者中为50%~75%，脊髓损伤的患者中为50%~100%。 大约1/4的术后PE发生于出院之后。 （7）妊娠 孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高5~7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。 （8）避孕药 服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高4~7倍。 最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%~0.02%。 绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。 （9）其他 如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。 脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。 有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。 吸烟是PE的独立危险因素。 【病理和病理生理改变】 一、病理改变 栓子多为血栓，空气、脂肪、羊水等少见。 栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。微血栓栓塞需反复多发才能引起肺血流动力学改变。 最近有人提出“多发性肺微血栓栓塞”实质是肺血管内皮损伤引起的微血栓形成。 一般可累及2~3个肺段，多达15~16个，平均为9.22个。 根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。 二、病理生理改变 多数PE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结。 栓子最多来自骨盆或四肢静脉，有人统计“母血栓”85%来自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及头颈静脉者各占5%。 （一）血流动力学改变 PE的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基础功能状态。 栓子堵塞肺血管后，受机械、反射或体液因素的影响，肺循环阻力增加、肺动脉压升高。右心功能不全，右房压增加，颈静脉充盈，右心排血量下降，继发引起左心排血量减少，血压下降。 肺血管床面积堵塞50%—70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。 急性PE肺动脉高压的发生率约为80%。 急性PE引起的肺血管阻力增加、除机械性堵塞因素外，近年，研究证实体液的作用，血小板和白细胞是肺血管活性物质二个重要的来源。 （二）呼吸功能改变 较大的PE可引起反射性支气管痉挛，血栓释放介质，使气道收缩，低肺通气量，呼吸困难。 栓塞后肺泡表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降；肺泡上皮通透性增加，肺水肿，通气和弥散功能下降。 肺栓塞后，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换；致肺通气/灌注比严重失衡，低氧血症。 （三）右心功能不全和心室间相互依存 肺血管堵塞和血管收缩物质的释放，反射性肺动脉收缩及低氧血症等因素进一步增加肺血管阻力和肺动脉压是右心室功能不全的最重要原因。 【小结】 PE的血流动力学后果与栓子的大小和数量以及既往的心肺状态直接相关。 无PI的PE常见，但PI是罕见的并发症。 PE可发生为单侧，也可发生为双侧，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，发生于动脉主干者不及10%。栓塞多发生在下肺叶可能与该处血流较多有关。 【临床表现】 四个临床症候群： 急性肺心病 肺梗死 “不能解释的呼吸困难” 慢性反复性肺血栓栓塞 一、PE的常见症状 呼吸困难 最常见，约占84%—90%。