深静脉血栓与肺栓塞解健幻灯片.ppt

静脉血栓栓塞症诊治策略 静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT) 。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。 深静脉血栓(DVT)流行病学 血栓的形成——Virchow三角 DVT的临床表现 血液检查 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13% 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。 ①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。 ②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。 80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。 ⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。 ⑦超声心动图　能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90% 确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性 --对VTE的预防远远重于治疗 主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。 极高危　有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。 中危　因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。 GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流 一旦确诊为VTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。 4～6周与3个月抗凝治疗比较，前者VTE复发率高。长期抗凝治疗的药物首选华法林，有禁忌证者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌症患者使用LMWH则更安全有效 PTE复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治疗应该是长期的 溶栓使DVT部分溶解者为50%，完全溶解者仅为10%。因此，溶栓疗法对于DVT的溶解效果并不确切，并增加了溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因此，自20世纪70年代起，对近端DVT是溶栓好，还是抗凝好，一直存在争议。 6个DVT随机临床试验，对急性DVT时链激酶(SK)与UFH效果进行了比较，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血发生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)与UFH的比较研究，结果与SK相似。 美国胸科医师学会主张 首次发作特发性DVT，推荐华法林治疗6～12个月(A级)，应用弹力长统袜预防血栓后综合征。 至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。因此，目前国内外比较一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治疗时，其可能的适应证是，新近发生的大面积股髂DVT，尽管恰当的使用了UFH，但仍有肢体坏死危险的患者，溶栓方法与PTE相似，但时间要长。 DVT的其他治疗还包括 常用抗凝药物有UFH、LMWH和华法林。UFH常用持续静脉滴注，负荷剂量为2000～3000IU/h，继之750～1000IU/h或15～20IU/(kg·h)维持，根据部分凝血酶原激酶激活时间(APTT)调整剂量。亦可应用LMWH。UFH一般用至临床情况平稳，通常7～10d。 UFH达到有效治疗水平后加用华法林，使凝血酶原时间延长到正常的1.5～2.5倍，然后停用UFH治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月至1年，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应当延长或终身抗凝。 主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。 有活动性内出血 出血性疾病等 对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。 常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的