深静脉血栓与肺栓塞孔立幻灯片.ppt

静脉血栓栓塞症诊治策略 静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT) 。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。 目前我国，对于VTE这种可以预防的慢性疾病，尚缺乏相关的流行病学研究资料。 社区和医院的流行病学研究的早日开展，对规范我国VTE的防治策略十分重要。 此外，临床医师应熟悉并掌握VTE流行病学研究结果及危险因素、提高VTE诊断意识、准确识别并早期筛查高危人群，以制订积极预防措施。 深静脉血栓(DVT)流行病学 血栓的形成——Virchow三角 DVT的临床表现 血液检查 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13% 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。 ①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。 ②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。 80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。但可提供心胸全貌，有助于全面评价患者心肺，便于鉴别诊断，对由PE引发的肺梗死，肺动脉高压等有重要诊断价值。 ⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。但该检查不能直接显示血管内腔，对血栓及栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性和假阴性，诊断受限，与CT肺动脉造影检查相结合，可相辅相成。 ⑥核磁共振(MRI)　 目前采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，以检出PE，其敏感性和特异性高达85%和96%。 3D-MRA显示外周血管较好，是具有发展前景的无创性检查方法。 ⑦超声心动图（UCG）　可直接诊断中央型PE,存在一定价值，但受检查方法和机器质量限制较大，经胸检查，影像分辨率低，专断敏感性和特异性受限。对于急诊患者，UCG可用于床前筛选，但检出率低。经食管UCG检查，可较好地探测到主肺动脉和左右肺动脉近心段，对该段PE诊断敏感性和特异性可达90%以上，但对远离中心的PE则不能诊断。重症患者不能耐受经食管检查。 ⑧肺动脉造影检查　是诊断PTE的金标准，敏感性约94%，特异性为96%。但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。 在英国也仅有1/3的医院进行此项检查，我国更少。 对于急性PE患者，此项检查几乎不可能实施。 作为有创性价差，肺动脉造影仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。 确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性 CT肺动脉造影及CT静脉造影（CTPA-CTV） CTPA-CTV是今年发展起来的检查技术，可直接显示肺血管主干及肺段血管内腔，CT可清楚地显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损情况，延迟进行下肢腔静脉扫描可检出深静脉血栓。 与有创性肺动脉造影比较, CTPA-CTV对PE诊断的敏感性为94%，特异性为96%。 其最大优点是无创，作为诊断方法，对指导溶栓抗凝，介入和手术治疗及评价疗效十分可靠，目前已可替代常规肺动脉造影，作为二线甚至一线检查方法。 缺点是：无法获得血流动力学资料，对肺亚段及外周小血管PE的诊断尚有困难。 肺栓塞患者的危险分层 2008年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南指出，由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等术语在临床上易与血栓形状、分布及解剖学负荷相联系引起混淆，强调应根据早期死亡风险对PE严重程度进行个体化评估，建议以“高、中、低危”替代“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等术语。 采用危险分层的新术语既能反映PE最新进展，又对针对性治疗策略的采用及预后改善具有现实意义。 根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层 *只要存在休克或低血压，不必证实有右室功能不全或心肌损伤，即可将患者归为PE相关的早期死亡高危者。 根据常规检查指标对PE患者30天内全因死亡率进行危险分层（又名肺栓塞严重指数E.S.I) PE临床诊断分层：Geneva得分与Wells得分 PE诊断策略流程图（一） PE诊断策略流程图（