谢安木---帕金森病早期治疗幻灯片.ppt

帕金森病早期治疗 青岛大学医学院附属医院 谢安木博士 主任医师 帕金森病的现状 常见的神经系统变性疾病,第二位 全世界 400万；中国172万左右； 中国55岁以上的人发病率为1%；65岁以上人群中发病率高达1.7% ;75岁以上人群的发病率达到了2.5％ 严重的社会和家庭的负担：全世界的医疗消费高达110亿美元/每年 Hoehn-Yahr分级临床诊断标准 Ⅰ级:单侧患病; Ⅱ级:双侧患病,但无平衡障碍; Ⅲ级:双侧患病,伴有早期的姿势平衡障碍; Ⅳ级:严重患病,需要较多的帮助; Ⅴ级:没有他人帮助时,只能生活在床上或轮椅上 早期(Ⅰ～Ⅱ级), 中期(Ⅲ级), 晚期(Ⅵ～Ⅴ级) 帕金森病的早期临床表现（运动症状） 一、震颤(tremor) 特点：静 止 性为主、节 律 性 ， 每 秒 4-8 次 。震颤常表现在肢体的远端。 二、肌张力增高 (rigidity)特点：强直性、齿 轮样 帕金森病的早期临床表现 三、运动迟缓 (bradykinesia) 动作缓慢、笨拙 转身、翻身 精细动作减慢如解钮扣、系鞋带 面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少 口咽腭肌运动障碍，语速减慢，语音低调 小写症 摆臂减少 帕金森病的早期症状－非运动症状 神经精神症状－－抑郁焦虑 睡眠障碍－失眠 自主神经功能异常－胃肠道症状（流涎、吞咽困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿频、排尿困难）、低血压、性功能障碍、多汗、皮脂腺分泌过多（油脂面） 感觉异常－肢体痛（肌强直）、嗅觉异常 早期帕金森病的鉴别 脑梗塞：偏侧肢体无力 抑郁症：表情淡漠，但无震颤和肌强直，抗抑郁治疗有效。 原发性震颤、老年性震颤 甲亢、甲低等 早期患者何时开始症状治疗？ 决定早期病人治疗时应考虑的因素 疾病的严重程度 功能受损的程度 日常生活受影响的程度 病人的年龄 合并症 药物耐受的发生风险 长期治疗后出现合并症的风险 功能障碍的含义 影响就业或工作能力和生活能力 症状影响的是优势手还是非优势手 少动症状显著、步态障碍、姿势障碍者 初始治疗选择: 老龄病人的考虑 治疗时间可能相对较短 出现长期药物合并症风险较小 出现合并症的风险较高 Levodopa: 耐受好、效果好 慎重使用合并用药 避免使用镇静安眠药 初始治疗选择: 年轻病人的考虑 治疗的时间可能较长 出现长期药物合并症风险大 病人往往有较大的家庭和社会责任 单用多巴胺受体激动剂 工作需要可选用Levodopa，但剂量要小 使用可能有神经保护作用的药物 帕金森病的早期治疗目标 缓解症状 恢复功能 延缓或减少药物治疗的副作用运动波动、异动症 延缓病情：神经保护 帕金森病的早期治疗措施 非药物性治疗 教育、营养、锻练和物理治疗 神经保护性治疗 对症治疗 初始对症治疗的方案 不需要药物治疗 开始左旋多巴治疗 开始激动剂(如森福罗） 开始抗胆碱酶抑制剂 开始金刚烷胺 开始MAO抑制剂 开始COMT抑制剂 其它 多巴胺的合成和代谢 多巴胺受体激动剂 抗氧化应激增强，自由基清除剂 自由基清除剂有脂溶性抗氧化剂维生素E和水溶性抗氧化剂维生素 没有足够的证据表明vit E有神经保护作用。 PD患者脑内铁水平增高，结合铁的能力相对缺乏，而维生素C可促使三价铁向反应形式的二价铁转化，因此在使用维生素C治疗PD患者时应谨慎。 其他自由基清除剂也可能在PD中起保护作用，如谷胱甘肽类制荆、类黄酮、非维生素A胡萝卜素类、番茄红素等，但需进一步验证。 辅酶Q10 线粒体呼吸功能增强，改善生物能量代谢---辅酶Q10 辅酶Q10能透过血脑屏障 辅酶Q10（PD病人黑质的辅酶Q10水平是低的），补充该药可以增加DA含量 CoQ10 是线粒体呼吸链电子传递复合体I和Ⅱ的电子受体，能有效抗氧化，在很多疾病模型中表现出神经保护作用。 I期临床试验认为CoQ10 (400 mg/d，600mg/d，800 mg/d)有良好的耐受性。 Ⅱ期临床比较了不同剂量CoQ10 (300 mg/d，600 mg/d，1200 mg/d)的治疗作用，研究认为大剂量(1200 mg/d)对早期PD患者有症状改善作用(P=0.04)。有研究指出2400 mg/d是治疗的合适剂量。 但CoQ10 (300 mg/d)对于进展期PD患者的治疗却没有得到肯定结果.CoQ10 的神经保护功能仍需更多的研究来探索。 EAA抑制剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂：NMDA拮抗剂 金刚烷胺 EAA是广泛存在于哺乳类动物中枢神经系统的正常兴奋性神经递质，参与突触兴奋传递和学习记忆等。近年研究表明，EAA参与多种神经变性疾病(包括PD)的发病过程。理论上通过直接或间接途径抑制或阻断EAA的毒性对PD应具