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静脉栓塞就在我们身旁 上海交通大学医学院第九人民医院 血液在静脉内不正常的凝结 深静脉血栓形成—肺栓塞—— 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism, VET） 深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症 （Pulmonary thromboembolism, PTE） VTE=DVT+PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 静脉血栓栓塞 静脉血栓形成 静脉血栓的成因 血流迟缓 高凝状态 血小板受到刺激 粘附性↑ 数量↓ 集合 血栓形成 高凝状态 全身因素 药物因素 凝血因子↑ 抗凝血酶↓ 高龄 恶性肿瘤 糖尿病 原发性 继发性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 创伤 C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科） S蛋白缺乏 制动 抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂 外科病人静脉血栓危险分级 年龄40岁，小手术，无其它危险因素 年龄40岁，大手术，无其它危险因素 年龄40岁，大手术，合并一个其它危险因素（心肌梗死、肿瘤、高凝状态） 年龄40岁，合并多重危险因素的外科手术 （肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、 髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤） 亚洲 DVT 发生率 0.0%～64.3% 和西方的发生率重叠 （45% ～ 57%） PE发生率缺乏资料 全膝置换术 DVT发生率：6.9%~53.1% 近段DVT发生率：2.8%~12.6% 中国香港 术侧 53.1%（近侧10%） 对侧 14.3%（近侧0%） ——亚洲发生率并不明显低于西方 骨科手术静脉栓塞发生率 深静脉发生率% 肺栓塞 总发生率 死亡率 髋置换术 45-57 0.7-30 0.1-0.4 膝置换术 40-84 1.8-7.0 0.2-0.7 髋部骨折 36-60 4.3-24 3.6-12.9 骨科手术深静脉栓塞发生率（%） 髋置换术 膝置换术 髋部骨折 未用 54 64 48 Wartarin 22 47 24 LMWHs 16 31 27 深静脉栓塞与肺栓塞密切相关 下肢近侧静脉栓塞 的病人50%伴有无 症状的肺栓塞 肺栓塞的病人 80%有深静脉栓塞 (多数无症状) 全膝置换高危组病人亚洲数据 DVT发生率：40%~84% 近段DVT发生率：9%~20% PE发生率：1.8%~7% 日本与台湾研究结果与西方特别接近 静脉栓塞的诊断 70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的 深静脉栓塞 小腿痛 纤维条索 MRI血管造影 静脉造影 超声 敏感性 近心侧DVT 38% - 100% 小 腿DVT 10% - 88% 肺栓塞 在医院病人中的发生率 为普通人群发生率的10倍 在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因 复发性肺栓塞 8%肺栓塞病人在3月内复发 34%的复发病人于2周内死亡 47%在3月内死亡 肺栓塞 胸膜炎样胸痛 心动过速 胸膜摩擦感 呼吸加快或困难 近侧DVT：大腿肿痛 肺栓塞 肺通气/灌注率（V/R） 如无术前对照，假阳性与假阴性率 均为15% 肺灌注正常可基本排除PE 肺血管造影 高危病人未作预防 深静脉栓塞 40% － 80% （近侧深静脉 15% - 50%） 肺栓塞死亡 0.3% － 0.5% 目前存在问题 1. 不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异 2. 医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法 3. 甚至对高危病人，也未充分使用预防措施 4. 对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广 目前存在问题 预防 手术轻柔 止血带、电凝 术肢抬高、主动活动 补液、饮水、戒烟酒 控制诱因 物理预防 间隙加压 梯度压力弹力袜 应与药物预防联用 心衰、肺水肿、已有下肢静脉栓塞、