20101020万古霉素血药浓度监测(最终版1).ppt

主要内容 1.万古霉素使用现状 2.出现问题 3.新指南2009版 4.小结 MRSA在全球广泛流行 Sakoulas et al报道 对于血行感染的治疗，如果MIC《0.5mg/L，治疗成功率55.6% 如果MIC(1~2mg/L),治疗成功率9.5% (P=0.03) 2006年，CLSI降低MIC敏感折点 From 《4 to 《2mg/L for susceptible From8-16 to 4-8mg/L for intermediate From32 to 16mg/L for resistant 盛京医院09年统计 盛京医院09年统计 2009上半年阴性菌仍然占全部菌株分离率的2/3还多。阳性菌中，葡萄球菌所占比率最高。 盛京医院09年统计 盛京医院09年统计 万古霉素 万古霉素用于革兰氏阳性菌严重感染，尤其是对其他抗菌耐药或疗效差的MRSA，MRSE，肠球菌所致重症感染 万古霉素要达到一定的浓度范围 1.提升疗效好 2.降低副作用（肾毒性） 万古霉素浓度开始检测了！ 国内TDM实践经验 说明书：0.5g，q6h或1g，q12h 峰浓度（静滴结束后1~2h） ：25-40ug/ml (中毒浓度》60-80ug/ml ) 谷浓度（下一次用药前） ：《10ug/ml （中毒浓度》30ug/ml ） 国内TDM实践经验 万古霉素的治疗浓度范围为峰浓度30~40mg·L-1,谷浓度5~10mg·L-1 峰浓度血标本在静脉滴注结束后30~60min留取 谷浓度血标本则在给药前留取。 治疗方案为万古霉素0.5g,q8h,静脉滴注 所有病例均进行血药浓度监测 对未达到血药峰、谷浓度的患者调整为1.0g,q12h; 对高于血药峰、谷浓度的患者调整为0.5g,q12h; 调整后3d再监测其血药浓度 经过1次或数次调整,直至血药浓度达到安全、有效范围。 340例万古霉素血药浓度监测及临床用药合理性分析.中国医院药学杂志，2007，5（27）；649-51 新指南认为不足之处 1.万古霉素时间-浓度曲线有可能不满足多指数幂降低 2.对于万古霉素峰浓度定义不明确 3.万古霉素药带动力学属性没有在指南条件下评估 4.缺乏对于血药浓度监测（认为浓度无关）。 5.临床缺乏计算AUC方法。(推荐MIC作为AUC代替标记) ATS2005推荐 对于正常体重，肾功能的患者： 15mg/kg，q12h 进一步提出：要求谷浓度达到15~20mg/L。 （但是这是不可能的） 1.药带动力学参数 为何万古霉素浓度不容易预测？ 药物代谢4大过程（吸收，分布，代谢，排泄） 组织渗透性 蛋白结合率 肝代谢 肾功能 2.药动学和药效学监测参数选择 试验：Cmax 40,20,10,5， 结论：no difference 同理，TMIC亦被否定 最终， AUC/MIC》400 标准 药动学和药效学监测参数的选择：TMIC？Cmax？AUC/MIC？ 3．给药剂量策略： ABW（actual body weight）： 对于危重患者建议：先负荷剂量（按照体重），再根据浓度调整； 持续输注Vs 间断输注 无差别！ 对于肥胖者给药剂量经验有限，但初始给药剂量应该按照ABW，之后按照血药浓度监测结果进行剂量调整 Exposure to trough serum vancomycin concentrations of 10mg/L can produce strains with VISA-like characteristics,it is recommended that trough serum vancomycin concentrations always be maintained above 10mg/L to avoid development of resistance (Level Ⅲ，grade B) 4.谷浓度监测 TDM监测参数：谷浓度（最准确，