【2015【个体化健康教育活动记录】.doc

2015年1 月至 2015 年 12 月 保管期限 短期 本卷共 1 件 页 归 档 号 全宗号 目录号 案卷号 卷内文件目录 顺序 号 文号 责任者 题 名 日期 页号 备注 封皮 目录 个体化健康教育活动记录汇总表 接诊记录表 入户随访个体化健康教育活动记录表 健康讲座个体化健康教育活动记录表 第 期 健康教育讲座活动签到表 第 期 封底 个体化健康教育活动记录汇总表 咨询内容：□1、传染病防治知识□2、预防接种知识□3、地方病防治知识□4、艾滋病防治知识□5、高血压防治知识□6、健康生活方式□7、控烟知识□8、糖尿病防治知识□9、精神病防治知识□10、老年保健□11、癌症防治知识□12、膳食指导□13、结核病防治知识□14、其它： 编号 年/月/日 姓 名 性别 年龄 咨询内容 医师 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 附件5 接诊记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明? 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。? 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。? 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。? 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。? 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等 入户随访个体化健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 居民姓名： 联系方式： 活动形式： 健康咨询 咨询主题: 指导医师： 活动内容 活动图片 填表人（签字）： 负责人： 填表时间： 年 月 日 健康讲座个体化健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 居民姓名： 联系方式： 活动形式： 健康咨询 咨询主题: 指导医师： 活动内容 活动图片 填表人（签字）： 负责人： 填表时间： 年 月 日 健康教育讲座活动签到表 活动内容： 活动时间： 活动地点： 参加人员 姓名 单　　位 职务 联系方式 卷内备考表 本卷情况说明 立 卷 人： 检 查 人： 立卷时间： 基本公共卫生健康教育技术支持文件夹：