胺碘酮的临床应用..课件.pptVIP

胺碘酮的临床应用 南方医科大学珠江医院 心血管内科 常用抗心律失常药物 胺碘酮发展简史 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药 Cardiac Arrhythmia Suppression trial, CAST 目的：评价MI后无症状或症状轻微的室性心律失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病死率。 患者：2309例MI后6d至2年的患者，有室性早搏，90天内EF≤0.55而90天至2年者EF≤0.40 随访：平均9.7月 药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪 结果：总的死亡率：药物组7.7%，安慰剂组3.0%；心律失常导致的死亡率：药物组4.5%，安慰剂组1.2%。 抗心律失常药物应用 CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改 善血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 抗心律失常药物的应用现状 目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新药的研制开发也远远滞后。 合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物，达到最大的效益，极为重要。 胺碘酮是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规范胺碘酮的使用。 作用特点 多因素作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速 —— 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ------- 减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治， 药理作用(1) 抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 药理作用(2) 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主 适应症 广谱高效抗心律失常药物 房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持窦性心律） 结性心律失常 室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩及室速、预防室速及室颤） 伴W-P-W的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下 首选适应症 在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者） （一）胺碘酮在房颤中的应用 房颤分阵发性（paroxysmal )、持续性(persistent)、永久性(permanent) 房颤的药物治疗策略： 转复并维持窦律 不能复律者，控制室率 （一）胺碘酮在房颤中