职业健康检机构资格申请表.doc

职业健康检查机构资格申请表 申请机构（加盖公章）: 　　　 法定代表人： 　　　　 填表日期： 　　　　　 广西壮族自治区卫生厅 填 写 说 明 1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。 4、本《申请表》亦适用增项的申请。  申请机构基本情况一览表 机构名称 ? 机构性质 ?□国有 □集体 □个体 □ 中外合资□中外合作 □外商独资 地 址 成立日期 ? 注册经费 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 联系人 ? 职 务 ? 电 话 ? 传 真 ? E-mail 邮政编码 评审类型 □?首次 □增项 □?其它? 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 　　 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 申请开展职业健康检查的项目 第 页 共 页 序号 项目名称 应用的检查检验方法和依据的诊断标准名称、代号（年号）※ 开展该项目所具备的 场所、人员及仪器设备等 ※ 申请项目的有关标准和检测、检验方法等文本备查 ? 职业健康检查机构资格申请表 ? （示范文本） ? ? ? ? 申请机构（公章）: 绿城疾病控制中心 　　　　 法定代表人： 艾 卫 　　 填表日期： 二00七年六月六日 　　 ? ? ?? 广西壮族自治区卫生厅 填 写 说 明 1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。 4、本《申请表》亦适用增项的申请。  申请机构基本情况一览表 机构名称 绿城疾病控制中心 机构性质 ?? 国有 □集体 □个体 □ 中外合资□中外合作 □外商独资 地 址 南宁市健康路88号 成立日期 2000年8月? 注册经费 1100万元 法定代表人 ?艾卫 职 务 中心主任 联系人 刘星 职 务 办公室主任 电 话 ?0771-2888888 传 真 0771-2666666 E-mail 123@163.com 邮政编码 ?53000 评审类型 ? ?首次 □增项 □?其它? 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位(盖章) 　 法定代表人签字：(法人亲笔签名) 2007年4月10日 2007年6 申请开展职业健康检查的项目 第 1 页 共 5 页 序号 项目名称 应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）※ 开展该项目所具备的 场所、人员及仪器设备等 一． …… 接触铅及其化合物作业人员上岗前及在岗期间的职业健康检查 1．职业性慢性铅中毒诊断标（GBZ37-2002）； 2．《实用内科学》人民卫生出版社 第12版 2003年8月 第66-88页 3．《实用心电图诊断学》人民卫生出版社 第二版 2003年8月 第66-88页 4．《腹部超声诊断与鉴别诊断学》人民卫生出版社 第二版 2003年8月 第66-88页 5．《医学影像诊断学》人民卫生出版社 第二版 2003年8月 第66-88页 6．全国临床检验操作规程人民卫生出版社 第三版2003年8月 第66-88页 …… (一)．检查项目： 常规项目（内科常规检查，握力，肌张力，腱反射，三颤，血尿常规，肝功能，心电图，肝脾B超，胸部X射线摄片），尿铅和血铅，尿δ-氨基乙酰丙酸，红细胞锌原卟啉，尿粪卟啉，神经肌电图； (二)．人员： 吴一：主任医师（内科） 吴二：副主任医师（神经内科） 吴三：主治医师（耳鼻咽喉科） 吴四：主治医师（心电图） 吴五：主治医师（B超） 吴六：主治医师（放射科） 吴七：主治医师（神经肌电图） 吴八：主管技师（检验