慢性呼吸病复治疗参考流程(2修).docVIP

慢性呼吸病康复中心诊治参考流程 背景： 慢性呼吸病的康复治疗目前在国内尚属空白。现已有一家医院尝试了5个月，患者需求度很高。 II型COPD患者中有80%多的患者因夜间呼吸肌乏力导致CO2 潴留，严重损害身体多脏器。通过不同时段的机械通气辅助治疗，效果显著。对这类患者需要筛查和系统评估、选择合适的机器、科学的调整治疗参数。并需要跟踪管理、定期评估。可使患者从系统科学的治疗中获得最大的益处，同时也有效降低不必要的相关医疗费用。在慢性呼吸病的康复范畴中，多发性哮喘也是一个很有效的康复病种。一般从临床角度将哮喘分为2型：（1）、1型:最常见的类型,称为缓发型哮喘,占死亡事件的80-85%.其特征是:嗜酸性红细胞炎症,发生在严重和控制不佳的哮喘病人伴有几天或几周的逐渐恶化.对标准药物治疗反应缓慢,一般认为是可预防的. （2）、2型:称为速发型哮喘或窒息型哮喘,主要是中性粒细胞炎症,因这型基础轻微,但发作突然,气道狭窄迅速进展,故趋向于更加危险.具有发作迅速,对标准药物治疗反应的双重性.不幸的是许多哮喘病人低估了其症状的时间. (Respir Care 2010;55(5):630-637). 通过夜间佩戴Auto CPAP，可显著缓解和防治1型患者发病。这是无创通气康复治疗需要时常关注的一个群体。有些病人其效果甚至好于支气管扩张剂。另外，对睡眠呼吸障碍的诊治已较为成熟。 下面以II型COPD为例，提供一个康复治疗参考流程。 住院综合评估、治疗，确定系统的康复方案。可使用健康量表和呼吸困难量表（见后），以客观、半定量地评价病人的病情。同时可用6分钟运动试验检测病人耐力等。通过治疗-评估-调节，确定康复治疗方案。 持续时间：3-4天 第一天 基础检查： 常规体检、肺功能、血常规和电解质、血气检查等。 夜晚行初筛检查（含血氧），以确认是否有呼吸肌乏力并导致低氧。 第二天 晨起查血气分析、电解质和血常规等。确认患者是否存在呼吸肌乏力导致低氧血症和/或CO2潴留。如果是，则需要对患者进行夜间机械通气治疗。 患者教育： 通过检查报告，讲解患者所患疾病的基础知识、无创通气的基本原理、为何需要通气支持以及无创通气带来的潜在益处。 初次适应和佩戴无创呼吸机： 初次使用的患者应该先让其了解无创呼吸机的各种部件，各个部件的正确使用方法，鼓励患者自行尝试试戴呼吸机，并从旁指导，解答患者的各种疑虑，让患者对通气支持有足够的信心并初步适应1-3小时的无创通气治疗，为当晚的无创呼吸机使用奠定一定基础。 夜晚治疗与检测： 给患者配戴用于治疗COPD的双水平呼吸机，同时做初筛检测。 呼吸机参数设定： 初始IPAP 10-12cmH2O，根据患者具体病情EPAP 4-7 cmH2O，然后依据患者耐受程度增高IPAP。使用NIV治疗重度稳定期COPD患者能得到相当多的治疗益处，特别是在改善气体交换、呼吸困难和睡眠质量方面。现在认为患者能从吸气压（IPAP）≥14 cmH2O中得到更多益处（37，38）。有的使用吸气压20±4 cmH2O，呼气压6±2 cmH2O（39）。也有研究认为：如果改善动脉血气的目标没有达到，在不考虑增加面罩漏气的情况下，使用更大的压力或容量能够获得更高水平的通气支持；但是目标如是完全消除肌肉努力，那么在COPD患者吸气压水平超过25 cmH2O则几乎少有益处（40）。有一组研究者从2005年-2011年发表了五篇文章认为：COPD患者长期使用NIV的高吸气压能够产生与传统应用的较低吸气压相当的睡眠质量。另外，较高的压力（29±4 mbar）与低压（14 mbar）比较能更成功地维持必要的肺泡通气量。因此，高吸气压的NIV是一种非常有希望的新方法，但仍然需要较长期试验以确定对治疗后果的作用，如恶化率和延长寿命（41，42，43，44，45，37）。 IPAP和EPAP之间的压力差至少应该保持在10 cmH2O以上。如果SpO2 仍然低于90% 5分钟或更长、及潮气量低( 6 - 8 mL/kg)，可增加压力支持。夜晚治疗所需压差一般要高于。 血气：在呼吸机治疗1-2小时后，可做血气检查。如果维持在现有设置10分钟或以上，动脉PCO2仍然高于PCO2目标10 mm Hg 或以上，压力支持应该增加。可接受的PCO2目标值应小于或等于清醒时PCO2。如果PaCO2下降不明显，应该增高IPAP以增大潮气量或提高控制通气频率增大分钟通气量。如果认为PaCO2在合理的范围内且患者无用力呼吸表现，则无需更改呼吸机参数设定。 连续脉搏血氧监测可以提供整夜患者氧合状况，为呼吸机参数调节和调节吸氧浓度提供依据，尤其是调节吸氧浓度。 呼末CO2监测：如果可行，可以考虑利用便携呼末CO2监测仪监测整夜通气状况或者间歇进行了解